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00:00 Alors, vous avez vu que mes collègues précédents ont déjà abordé le sujet, donc je peux m'arrêter
00:07 là puisqu'ils ont déjà donné des indications sur la lésion occipito-cervicale. On va quand même
00:13 essayer d'en parler d'une façon un peu plus approfondie et dire que finalement ce sont des
00:21 lésions qui sont quand même assez rares puisque ça représente à peu près 1% des métastases du
00:24 rachis. Donc évidemment on n'est pas confronté à ça et c'est vrai que quand vous regardez la
00:29 littérature, vous trouvez quelques cas publiés, quelques cas techniques publiés. Bon, il y a une série que je vous
00:35 montrerai à la fin qui est un peu plus étoffée, mais c'est vrai qu'on a dû, et on voit tout quoi, c'est à dire
00:40 qu'il n'y a personne qui détient la série de Ubi-Sanka, de tumeurs de la lésion occipito-cervicale en disant
00:46 voilà le gold standard etc. C'est quelque chose qui se fait sur des principes généraux et après il y a
00:51 plein de possibilités pour traiter ces différentes lésions. En général, le symptôme principal, ce sont des douleurs.
01:00 Ce sont des douleurs. C'est à dire que, on va le voir sur le compte anatomique, c'est une région qui est extrêmement solide sur le plan
01:06 ligamentaire. Bon, et finalement alors que, on pourrait s'attendre à ce que ça soit au niveau de la moelle
01:11 cervicale où il y aurait des signes neurologiques absolument terribles, ça peut arriver. Bon, d'ailleurs,
01:16 s'ils arrivent de façon assez brutale, c'est souvent létal. Mais finalement, quand on regarde la pratique, c'est essentiellement
01:23 les douleurs et finalement les signes neurologiques sont un peu au second plan avec parfois même des images sur
01:28 l'IRM ou le scanner très impressionnantes et finalement peu de signes neurologiques par rapport aux images qu'on voit.
01:33 Parce qu'il y a un peu de place comme on dit tout à l'heure. Donc, c'est quelque chose qui peut être pris en
01:39 considération. On est vraiment dans des problèmes beaucoup plus de stabilisation que des problèmes de
01:44 compression nerveuse, même si bien sûr il faut prendre garde aux problèmes de compression nerveuse. Et évidemment,
01:50 même si tout est possible, des chirurgies d'exérèse radical en bloc à ce niveau là, c'est quand même
01:56 bien compliqué. On peut faire éventuellement du piecemeal, comme on dit, c'est-à-dire de la résection par
02:01 petits porceaux que c'est proposé, mais en général c'est vraiment plutôt un problème de stabilisation.
02:06 Alors, juste parce que c'est bien la répétition, c'est la pédagogie, pour reprendre toujours nos
02:14 affaires de SINCE, simplement un élément important, vous voyez que la jonction cranio-rachidienne,
02:19 comme toutes les jonctions, ça représente trois en score déjà sur le SINS. D'accord ? Donc,
02:25 ça veut dire que quand on considère la jonction cranio-rachidienne, on est très souvent sur des
02:30 lésions instables. Donc, il va y avoir des discussions assez fréquentes de stabilisation,
02:37 puisque quand on a une lésion instable, on dit qu'en général, il faut envisager donc un traitement de type
02:45 chirurgical, plus ou moins associé à une cimentoplastie ou à d'autres techniques. Alors, voici un exemple de
02:56 lésion lytique de l'odontoïde. Et donc, évidemment, ce genre de situation va entraîner des douleurs importantes,
03:03 aux moins de mouvements de la tête, en particulier les rotations, et on comprend bien l'instabilité majeure qui en résulte.
03:09 Alors, petit rappel anatomique rapide, parce que c'est une anatomique que vous connaissez parfaitement bien,
03:15 la jonction cranio-rachidienne, avec l'atlas et l'axis là-dedans, les masses latérales, les orifices transversaires,
03:23 l'artère vertébrale qui va sortir de ces deux et qui va après se diriger latéralement sur la partie latérale des masses latérales de l'atlas,
03:31 pour après se diriger vers l'intérieur. Et on va pouvoir constater qu'il y a de très importants ligaments,
03:41 que vous voyez en bas à gauche, le ligament cruciforme, le ligament tectorial, qui sont des éléments très importants,
03:49 et qui montrent qu'il y a quand même toujours une petite tenue ligamentaire dans cette région.
03:53 Bien sûr, quand il y a des déformations importantes, ça ne suffit pas.
03:55 Bon, vous savez comme moi ce qui se passe là, la moelle épinière, au niveau de l'occipital, la jonction bulbo-médullaire,
04:04 les racines nerveuses. Alors c'est sûr que le syndrome lésionnel peut être parfois une névralgie d'Arnold,
04:09 puisque C2 peut être pris dans la tumeur, le cas échéant. C1, souvent un trajet très limité.
04:18 Et à ce niveau-là, évidemment, on est dans la partie médullaire haute, avec, s'il y a une compression médullaire aiguë,
04:25 la tétraplégie et les troubles respiratoires. Et d'ailleurs, c'est un des problèmes qu'on peut rencontrer en post-opératoire,
04:32 si on a des complications, donc il faut, bien évidemment, faire attention.
04:36 Alors, il y a quatre plans musculaires. Vous voyez en haut à gauche cette vue de Sandoz qui date d'il y a 40 ans,
04:44 mais qui est assez caricaturale, puisque le petit point blanc que vous voyez au milieu, c'est la moelle épinière.
04:51 Et vous voyez que cette moelle épinière est pratiquement au centre de cette coupe qui passe par la mandibule,
05:01 et que les masses musculaires postérieures, vous voyez, sont très épaisses, avec les quatre plans musculaires.
05:06 Et quand vous allez aborder votre rachis pour aller faire votre fixation postérieure par là,
05:11 vous allez devoir franchir les quatre plans musculaires que vous connaissez,
05:16 le plan du trapèze, du spinal, le plan des complexus et des splénius.
05:19 Et après, le plan des muscles que vous voyez en bas à droite,
05:23 qui sont les... il y a le triangle sous-occipital, hein,
05:25 petit oblique, grand oblique, transverse, les muscles interépineux.
05:28 Bon, ce sont des muscles qu'il faut savoir désinsérer correctement,
05:32 parce qu'il faut essayer de les abîmer le moins possible.
05:36 Et dans ces muscles, eh bien, il y a des veines.
05:39 On a vu qu'il y avait plein de veines à côté.
05:40 Et quand vous faites des abords de cette région pour dégager les épineuses et les masses latérales,
05:46 eh bien, vous allez devoir gérer de ne pas traverser les muscles,
05:49 mais de désinsérer les muscles.
05:50 Et vous devez gérer de faire l'hémostase veineuse au fur et à mesure de votre avancée,
05:56 parce que ça peut saigner très abondamment, uniquement sur la moche chirurgicale.
06:01 Donc, prenez garde à faire une hémostase au fur et à mesure, c'est très important.
06:06 Alors, si vous avez l'intention de passer par des voies antérieures
06:12 au niveau du rachis cervical supérieur,
06:15 c'est un petit peu plus compliqué que quand vous passez au niveau du rachis cervical moyen
06:21 qu'on a montré tout à l'heure, Fong,
06:23 parce que, évidemment, c'est profond,
06:26 et il y a des éléments anatomiques particulièrement importants.
06:29 En fait, on est bloqué au milieu par la mandibule,
06:35 par les muscles sous-hyoïdiens,
06:37 et on est obligé de passer latéralement.
06:40 Pardon.
06:41 Et en passant latéralement, on va décrire des voies d'abord qui sont rétro-sterno-cléido-mastoïdien,
06:48 ou alors phare latéral, très latéral.
06:51 Et bien évidemment, il faudra monter vers le haut.
06:53 Donc, les éléments à considérer quand on fait ces voies d'abord antéro-latérales ou latérales,
06:59 c'est le nerf spinal, que vous voyez, qui sort du trou déchiré tout en haut sous l'oreille,
07:04 et qui descend le long du sterno-cléido-mastoïdien.
07:06 Et c'est, faire très attention,
07:09 à l'anse de l'hypoglose,
07:10 qui est sous le ventre postérieur du digastrique,
07:12 que vous voyez partir vers l'avant,
07:14 venant de la région ou sur le nerf spinal,
07:16 et qui passe juste au-dessus de la carotide.
07:18 Donc, le risque principal quand on va vers le haut,
07:22 alors il y a des plans de clivage,
07:24 notamment, il y a toujours le même plan de clivage,
07:26 le précarotidien, mais celui-là, il est bloqué,
07:29 qui permet d'aborder le rachis,
07:32 mais il faut vraiment déciser,
07:34 il faut vraiment faire très attention de palaiser ses nerfs,
07:36 qui sont importants,
07:37 notamment l'hypoglose en particulier,
07:39 qui est assez facilement blessée,
07:43 si on ne fait pas attention à ce niveau-là.
07:44 En tout cas, c'est très profond.
07:47 Et puis, il y a l'artère vertébrale,
07:50 qu'il faut considérer à ce niveau-là,
07:53 et cette artère vertébrale,
07:54 au lieu de suivre son cheminement dans le canal transversaire,
07:57 elle va commencer à tourner au-dessus de C2,
08:00 pour après aller longer l'atlas,
08:05 et après rentrer dans la jonction bulbo,
08:08 enfin, la jonction cranio-rachidienne,
08:10 pour aller se retrouver dans le crâne,
08:12 comme vous le voyez sur le schéma de gauche.
08:17 Alors, cette jonction canneurachidienne a une fonction très importante dans la rotation.
08:22 Donc évidemment, quand vous avez des lésions de cette zone,
08:26 ça va générer des douleurs,
08:27 et générer des problèmes essentiellement en rotation.
08:31 Il y a aussi des phénomènes de flexion-extension,
08:32 mais c'est surtout la zone de la rotation de la tête.
08:35 Et évidemment, il faut tenir compte de cet aspect-là.
08:39 Alors, quand vous avez fixé la charnière cranio-rachidienne,
08:41 vous allez bloquer la rotation.
08:43 Et vous allez bloquer une partie de la flexion-extension de la tête.
08:47 Donc, c'est très important à prévenir les patients de cette affaire.
08:52 Et c'est aussi très important pour bien positionner
08:55 votre ostéosynthèse occipitose cervicale,
08:59 si vous voulez faire ça,
08:59 pour que le patient n'ait pas un plate-fondement des yeux,
09:02 où le patient ne garde pas ses pieds.
09:05 Puisque vous allez bloquer un certain nombre d'éléments.
09:09 Alors, encore plus important,
09:10 s'il a une grosse arthrose cervicale en dessous,
09:12 avec déjà des problématiques de cyphose
09:14 sur la partie inférieure du rachis.
09:16 Donc, tenons en considération ces éléments.
09:21 Alors, les techniques qu'on peut utiliser,
09:24 vous avez des techniques,
09:27 comme on l'a vu tout à l'heure,
09:28 de cimentoplastie.
09:30 Ici, vous avez...
09:31 Alors, le signe se montrait que cette lésion
09:33 était modérément instable.
09:36 Il n'y a pas de signe neurologique.
09:37 Et donc, il a été proposé de faire
09:39 une cimentoplastie de cette lésion.
09:43 Que vous voyez,
09:45 vous voyez la paille de cimentoplastie
09:47 par une voie...
09:48 qui a été une voie médiane.
09:51 Ici, vous avez un article
09:52 qui a été publié, donc, en 2012,
09:56 par une équipe chinoise.
09:59 Les Chinois sont...
09:59 On se rend compte de partir à fond
10:01 dans les publications.
10:01 Là, on voit les publications chinoises
10:03 en permanence.
10:04 Ils sont des grosses séries.
10:06 qui discutaient cette cimentoplastie
10:09 par une voie far latérale,
10:11 très latérale,
10:12 en passant entre la carotide
10:15 que vous voyez sur le schéma de gauche,
10:18 le petit point rouge et le petit point bleu,
10:21 et bien sûr, en avant de la vertébrale,
10:24 avec un système de petites baïonnettes
10:27 pour pouvoir rentrer dans la métastase
10:30 qui, bien sûr, est une métastase antérieure
10:32 au niveau de C2
10:35 et qui permet de faire cette cimentoplastie.
10:37 Alors, les cimentoplasties,
10:39 peut-être, je ne sais pas si dans le topo de Rigoard,
10:41 on parlera de la jonction cranio-rachidienne.
10:43 On peut les faire par voie transorale.
10:45 Ça s'est fait, c'était décrit.
10:48 On peut les faire par voie antéro-latérale,
10:50 on peut les faire par voie postérieure
10:52 et on peut les faire par voie far latérale.
10:53 Donc après, en fonction de la topographie de la lésion,
10:56 on choisit bien évidemment la voie d'abord
10:59 la plus appropriée
11:00 pour arriver à l'endroit où on va mettre le ciment.
11:02 Alors, ici, vous avez une combinaison
11:09 de cimentoplastie avec glissage de l'odontoïde.
11:12 Je crois que Stéphane Fuentes vous a plutôt
11:13 plus ou moins montré un cas identique.
11:15 Et puis après, vous avez l'élément clé
11:19 de cette prise en charge,
11:21 c'est la fixation occipito-cervicale.
11:24 Finalement, c'est quelque chose qui correspond
11:31 au montage long dont vous parliez,
11:33 Stéphane, tu étais tout à l'heure,
11:34 parce que vous êtes devant une lésion instable
11:38 de la jonction cranio-rachidienne.
11:40 Donc si vous voulez que ça tienne,
11:42 sauf à considérer que la lésion est très localisée,
11:44 comme on pourrait le voir dans certains cas,
11:45 il faut fixer l'ensemble de façon solide.
11:48 Alors, il y a un grand nombre de matériel
11:53 qu'on peut utiliser dans ce genre de situation,
11:55 on va le voir.
11:56 Et évidemment, il faut faire un montage solide
12:01 parce qu'en particulier au niveau de l'os occipital,
12:04 il y a un certain nombre de biais
12:05 qu'il faut connaître.
12:08 Alors, moi j'avais travaillé il y a très longtemps
12:10 sur ce qui s'appelait le Sofamor Danek
12:14 qui est devenu après Medtronic Vertex,
12:16 où finalement à cette époque-là,
12:19 avec le professeur Le Groschino,
12:20 avec Richard Assaker,
12:21 enfin, cet ordre de gens qui travaillent sur le sujet,
12:23 il y avait été mis en place des problématiques
12:26 d'utiliser des devices qui étaient adaptés aux situations,
12:30 et en particulier l'utilisation de vis ou de crochets occipitaux,
12:35 vous voyez, avec des possibilités d'utiliser
12:39 des crochets différemment angulés
12:41 qu'on pouvait mettre en pince occipitale,
12:43 qu'on pouvait mettre avec des crochets
12:45 qui étaient en aller-retour sur un trou de trépan
12:47 pour tenir la tige,
12:48 enfin, il y avait un certain nombre de possibilités.
12:50 Alors maintenant, on a des systèmes absolument extraordinaires
12:53 où vous avez tellement d'ancillaires
12:55 que vous ne savez plus où vous habitez
12:56 quand vous devez choisir vos vis et vos crochets,
12:58 tellement il y a, même, vous ne savez plus
13:00 quel outil il faut prendre pour se serrer des ancillaires.
13:03 À côté du Vertex Medtronic,
13:06 vous avez l'Oasys de Stryker,
13:08 vous avez le Summit de DePuy,
13:11 ici, vous avez, bon, il y en a beaucoup d'autres,
13:14 ils ont tous, c'est leur spécificité,
13:16 mais ils ont tous réussi à proposer des vis,
13:19 des crochets, des systèmes courts,
13:22 des systèmes longs,
13:23 des systèmes qui se visent dans le occipital,
13:25 des systèmes qui se visent dans le occipital,
13:26 enfin, vous avez un choix absolument,
13:28 absolument extraordinaire.
13:29 Alors, un élément important à considérer
13:32 entre crochets et vis,
13:34 c'est que les crochets peuvent être intéressants
13:36 quand vous avez des os occipitaux,
13:40 pour l'os occipital qui est peu épais,
13:42 on va le voir,
13:43 ils peuvent être utilisés,
13:44 ils peuvent être utilisés parce qu'ils sont simples à mettre
13:46 quand vous avez un canal assez large
13:48 et des lames qui se présentent bien.
13:50 Bon, c'est vrai que maintenant,
13:52 avec les systèmes de visée,
13:54 les vis qui faisaient peur à tout le monde
13:56 à cause de l'artère vertébrale font moins peur,
13:58 donc on est en train de redéfinir maintenant
14:02 que les crochets, finalement,
14:03 ce n'est pas si bien,
14:05 vous avez dit tout à l'heure,
14:05 on a dit,
14:06 ou ce crochet,
14:06 il ne faut jamais mettre de crochet,
14:07 mais enfin,
14:07 ça a rendu service,
14:08 les crochets aussi,
14:09 comme on en dit.
14:11 Par contre,
14:12 les crochets,
14:12 ce n'est pas utilisable
14:13 si on fait une laminectomie,
14:14 ou si le canal médullaire est étroit.
14:16 Voilà,
14:19 par contre,
14:19 les vis transpédiculaires,
14:21 attention à l'artère vertébrale,
14:22 et puis,
14:23 il faut avoir des systèmes
14:24 où on prend de,
14:25 il faut faire de l'ampli,
14:26 alors,
14:26 si vous disposez d'un scanner opératoire,
14:28 parfait,
14:29 puisque vous faites votre acquisition,
14:30 on va le voir,
14:31 et puis,
14:31 vous avez quand même des chances
14:33 de pouvoir les poser assez facilement,
14:34 si vous voulez prendre un ampli,
14:36 à tourner,
14:37 à avoir,
14:37 bon,
14:38 il faut avoir une certaine expérience
14:39 pour faire ce genre de visée,
14:41 en C1-C2,
14:42 ou qu'elle soit au niveau
14:44 des masses latérales,
14:45 ou transarticulaires,
14:46 ou au niveau des pellicules de C1.
14:47 Alors,
14:48 un exemple,
14:49 pour vous dire
14:50 pourquoi il y avait ces réflexions,
14:52 parce que si vous voulez
14:52 l'os occipital,
14:53 vous voyez que,
14:54 dans celui qui est en haut,
14:56 vous pouvez mettre
14:56 toutes les vis que vous voulez,
14:57 ça va tenir,
14:58 bon,
14:59 et quand vous prenez
15:00 celui qui est en bas,
15:01 il n'est pas très épais,
15:03 sauf qu'il faudra peut-être
15:04 les mettre au milieu,
15:06 quoi,
15:06 c'est pour ça d'ailleurs
15:07 que beaucoup de vis,
15:08 maintenant,
15:08 on fait en sorte
15:09 que les vis se mettent au milieu,
15:11 alors qu'avant,
15:11 les vis se vêtaient sur les côtés.
15:12 Donc,
15:12 vous devez apprécier
15:13 la situation
15:15 de votre os occipital,
15:17 et vous voyez,
15:17 par exemple,
15:18 à droite,
15:18 que celle du haut,
15:19 on a mis des vis,
15:20 et que celle du bas,
15:21 on a mis des crochets,
15:21 parce que c'était plus approprié.
15:23 Pourquoi ?
15:23 Parce que,
15:24 un des premiers cas
15:25 qu'on a eu,
15:26 et qui posait problème,
15:26 c'était quelqu'un
15:27 qui avait une métastase
15:28 d'un hépatocarcinome
15:30 de C2,
15:30 à gauche,
15:31 qui avait été opérée
15:32 avec une plaque de Roy-Camille,
15:33 à l'époque,
15:34 c'était une plaque de Roy-Camille
15:35 qu'on mettait,
15:35 et puis,
15:36 la plaque de Roy-Camille,
15:37 elle n'avait pas tenue,
15:37 et donc,
15:38 il fallait trouver une solution,
15:39 parce qu'il avait un os occipital
15:41 relativement fin,
15:43 et donc,
15:44 on avait utilisé ce système
15:45 qui débutait à l'époque,
15:46 où d'ailleurs,
15:48 il y avait des grosses discussions
15:49 sur les fameux crochets occipitaux,
15:51 où plusieurs équipes
15:53 proposaient différentes possibilités,
15:55 notamment les collègues de Nantes,
15:57 en particulier,
15:58 sur des crochets
15:59 en va-et-vient.
16:00 Alors,
16:05 je vais vous montrer
16:06 si ça passe.
16:09 Attendez,
16:10 il faut que j'arrive
16:11 à faire partir,
16:11 sinon,
16:11 je vais appeler
16:12 un joker.
16:13 Je vais essayer
16:17 de montrer une vidéo.
16:18 Alors,
16:19 ce qui m'embête un peu,
16:19 c'est que je ne sais pas
16:20 si j'aurai la souris,
16:21 tu vas me dire.
16:22 Tu vas me dire
16:23 si j'ai la souris,
16:24 ouais.
16:24 Mais je préfère la souris.
16:26 Il ne faut pas toucher.
16:28 Si.
16:28 Il ne faut pas taper.
16:30 Il ne faut pas taper.
16:30 Il faut douce.
16:30 D'accord.
16:31 Alors,
16:32 il s'agit d'un homme de 76 ans
16:33 qui a des cervicales
16:34 maladies d'identes
16:35 avec cette lésion lytique.
16:36 Alors,
16:37 nous,
16:37 on utilise l'O-arm
16:38 pour pouvoir
16:39 faire la visée.
16:42 Alors,
16:42 la position du patient
16:43 très importante,
16:44 têtière à pointes,
16:45 carbone,
16:45 et la tête bien droite
16:47 à 80 degrés.
16:48 Ici,
16:48 vous avez l'abord,
16:49 alors la tête est vers la gauche,
16:50 les épineuses
16:52 sont vers la droite.
16:52 On a mis l'antenne
16:54 du O-ARM
16:55 sur C1.
16:56 Et donc,
16:58 vous avez C2 juste en dessous.
16:59 Et on a bien dégagé
17:02 les articulaires.
17:03 L'écaille occipitale
17:04 est juste sous le système
17:05 d'acquisition de l'antenne.
17:06 Et donc,
17:08 on repère un petit peu
17:09 pour la mise en place
17:10 des vis.
17:11 Toute la zone.
17:13 Et là,
17:15 on a prévu de faire
17:15 un montage occipito
17:16 C3-C4.
17:19 grâce au O-ARM,
17:20 on va pouvoir,
17:20 ce qu'on a montré tout à l'heure,
17:23 c'est-à-dire
17:23 le vissage des masses latérales.
17:25 Donc voilà.
17:25 Et on va faire la visée,
17:28 qui est une visée
17:29 vers l'extérieur
17:31 et vers le haut,
17:31 avec la mise en place
17:35 d'une pointe carrée,
17:36 puis un palpateur
17:37 pour voir un petit peu
17:39 où on est.
17:39 On se sert bien évidemment
17:41 du pointeur O-ARM.
17:42 Et après,
17:43 on met la vis
17:43 qui est d'une vis ouverte
17:48 pour mettre la tige.
17:49 Alors,
17:54 tant qu'on fait
17:54 bien évidemment
17:56 la navigation,
17:56 il faut garder l'antenne.
17:57 On est absolument obligé
17:59 de garder l'antenne.
17:59 On ne peut pas l'enlever.
18:00 Ça s'est arrêté.
18:05 Je n'ai rien touché.
18:06 Non, ça va.
18:07 Alors ça,
18:07 c'est pour montrer
18:08 les éléments
18:10 de la visée osseuse
18:13 puisque c'est
18:14 sur la ligne médiane
18:15 que l'os occipital
18:16 est le plus épais.
18:18 Donc le système
18:18 maintenant permet
18:19 des vis médianes.
18:20 Donc il faut faire
18:21 un trou.
18:22 Alors il faut bien sentir...
18:23 Il faut faire des...
18:24 Nous, on a le verre
18:25 des bicorticales
18:26 parce que c'est celles
18:27 qui tiennent le mieux.
18:28 Il faut bien sentir
18:29 le passage de ces vis.
18:30 Là, c'est un tarot.
18:31 Le tarot, c'est pareil.
18:32 On le fait à la main doucement.
18:33 Et puis on va passer
18:34 la corticale de l'autre côté.
18:35 Alors bien sûr,
18:36 il ne faut pas s'enfoncer
18:36 d'un coup.
18:37 En général,
18:38 il ne se passe pas grand-chose
18:39 mais enfin,
18:39 ça peut parfois saigner.
18:41 Voilà.
18:43 Et après,
18:43 vous mettez vos vis
18:44 qui sont des vis en général.
18:46 Vous mesurez avec le système
18:48 et vous mesurez...
18:50 En général,
18:50 c'est des vis de 12 ou 14.
18:51 Enfin, c'est entre 10 et 14.
18:53 Ça dépend de l'épaisseur
18:54 de l'os occipital, évidemment.
18:55 Si l'os est plutôt fin,
18:57 c'est 10.
18:57 Et sinon,
18:58 on est 14.
18:58 Alors vous voyez,
18:58 dans le système d'ancillaires,
19:00 il y a un système
19:02 assez intéressant
19:02 de vissage
19:04 à cardan,
19:06 si vous voulez,
19:06 qui permet de ne pas être dans...
19:07 Si la tête est un petit peu profonde,
19:09 etc.,
19:09 de ne pas se retrouver
19:10 à être en face.
19:11 Donc là,
19:12 après,
19:13 on avait déjà mis la tige
19:14 de l'autre côté
19:14 pour bien la fixer.
19:15 Donc là,
19:16 on met la tige
19:16 sur les crochets ouverts
19:18 avec des bouchons classiques
19:22 qui vont être mis en place.
19:23 Alors,
19:24 avec ce système,
19:25 on peut un peu distracter,
19:26 si on veut,
19:27 en s'appuyant sur le...
19:29 Avant de serrer les bouchons,
19:31 vous pouvez un peu distracter
19:31 si vous le souhaitez
19:32 pour réélargir un peu
19:34 si c'est nécessaire.
19:35 Voilà.
19:35 Et après,
19:36 vous avez un montage solide
19:37 qui vous met...
19:38 Vous avez une plaque
19:38 occipitocervicale solide
19:39 qui vous permet
19:41 de stabiliser votre lésion
19:42 avec la radiographie
19:43 de contrôle immédiate
19:45 sur l'O-arm
19:46 qui vous permet
19:47 d'avoir coupé
19:48 votre métastase.
19:49 Voilà.
19:53 Alors,
19:54 si vous envisagez
19:56 de faire des voies d'abord
19:56 pour aller enlever la lésion,
20:01 si vous avez envie
20:02 de faire
20:02 une piecemeal resection
20:04 et que vous ne vous contentez pas
20:06 de la fixation postérieure,
20:08 eh bien,
20:09 vous avez des voies d'abord.
20:10 Alors,
20:10 les voies d'abord classiques
20:12 pour la région C1-C2,
20:13 là,
20:13 c'est des voies d'abord
20:14 aussi du trou occipital,
20:16 donc qui sont encore
20:16 plus complexes,
20:17 ce n'est pas le propos
20:18 d'aujourd'hui,
20:18 mais en gros,
20:19 on peut passer en voie
20:20 transaural,
20:21 on peut passer en voie
20:23 latérale extra-pharyngée,
20:24 qui est intéressante,
20:27 on voie far latérale.
20:28 Bon,
20:28 il y a même des gens,
20:29 moi,
20:30 j'ai vu ça,
20:30 parce qu'il se trouve
20:31 que j'ai pu faire un petit séjour
20:33 chez Alan Crockard,
20:33 à Londres,
20:35 à Queen's Square,
20:35 où il a fait deux cas
20:37 de mandibulectomie médiane,
20:40 c'est-à-dire que pour accéder
20:41 à C1-C2,
20:42 on sectionne la langue,
20:44 on sectionne la mandibule au milieu,
20:46 et on écarte tout jusqu'au fond.
20:48 D'accord ?
20:50 C'était avant qu'il fasse
20:52 son écarteur de Crockard,
20:54 d'ailleurs,
20:54 pour faire les voies transorales.
20:56 On a pu aborder
20:57 pour des chordomes du clivus,
20:59 enfin, des chordomes
21:00 du rachis cervical supérieur,
21:01 ça a été proposé,
21:01 moi, j'ai vu faire deux fois.
21:02 Bon,
21:03 c'est hyper impressionnant.
21:04 A priori,
21:05 ça cicatrise pas si mal que ça,
21:06 mais enfin,
21:06 on mange pas tout de suite,
21:07 après ce genre de choses.
21:09 Et donc,
21:11 il y a un certain nombre
21:11 de voies d'abord possibles.
21:12 Ça,
21:14 c'est la voie antéro-latérale
21:16 de Bernard George,
21:16 qui permet d'aborder
21:17 la région,
21:19 puisqu'on sent très bien
21:20 la masse latérale de C1,
21:21 et ça permet d'aborder
21:23 la région du condydo-occipital
21:25 en haut,
21:25 et la région C1,
21:26 C2 latérale,
21:26 et éventuellement,
21:28 Bernard George,
21:29 Louis Boisière,
21:29 avait l'habitude
21:30 de dérouter la vertébrale.
21:31 C'était quelqu'un
21:32 qui adorait voir
21:32 l'artère vertébrale
21:33 et la toucher.
21:34 C'était quelque chose
21:35 qui était...
21:36 C'était pas du fétichisme,
21:37 mais c'était presque ça.
21:38 Et donc,
21:41 il était capable,
21:42 on peut le faire,
21:43 moi,
21:43 je l'ai fait deux fois
21:44 dans ma vie,
21:44 mais bon,
21:45 de dérouter la vertébrale.
21:46 Moi,
21:47 quand je l'ai fait deux fois,
21:47 je n'étais pas aussi allé
21:48 à ce que lui,
21:48 loin de là,
21:49 pour vous dire que c'est
21:50 la chirurgie un peu compliquée,
21:51 et vous abordez
21:52 donc sur la partie latérale.
21:54 Après,
21:54 vous pouvez glisser vers l'avant,
21:55 et après,
21:56 si vous faites une voie,
21:57 vous descendez un peu plus bas,
21:59 et vous pouvez dégager
22:00 latéralement
22:00 la partie latérale
22:02 pour aborder
22:03 la partie antérieure
22:04 en étant latérale
22:05 pour éviter de léser
22:06 les éléments médians
22:06 la région C1,
22:08 C2.
22:10 Alors,
22:10 les abords transoraux,
22:11 ça,
22:13 c'est Crockard
22:13 qui m'avait montré ça,
22:14 et ça,
22:15 c'est un écarteur
22:16 que vous voyez à gauche,
22:16 vous voyez,
22:16 vous avez le nez,
22:17 vous avez l'écarteur
22:18 avec un appui
22:19 sur la région
22:20 d'Antère supérieure,
22:21 un appui qui fait descendre
22:24 donc la langue
22:25 et vous ouvre l'espace
22:27 au niveau de la luette.
22:28 Bon,
22:29 alors là,
22:30 on appelle ça
22:30 l'espace transoral
22:31 ou l'espace transvélopalatin.
22:33 Alors,
22:33 maintenant,
22:33 ça a été rendu
22:34 un peu plus...
22:35 Enfin,
22:35 certains ont proposé
22:37 de faire des endoscopies,
22:38 évidemment,
22:38 pour éviter ce genre
22:39 d'éléments.
22:40 Bon,
22:41 la problématique
22:44 de ces voies transaurales,
22:45 vous voyez,
22:45 c'est que quand on voit,
22:46 il faut sectionner
22:47 la paroi du pharynx
22:48 que vous voyez
22:48 en haut à droite,
22:49 et après,
22:50 vous êtes sur l'os,
22:51 il n'y a pas de souci.
22:51 Alors là,
22:52 quand vous êtes au fond
22:52 avec le microscope,
22:53 vous êtes très, très bien.
22:54 C'est profond,
22:54 mais vous êtes très, très bien.
22:55 Bon,
22:56 vous pouvez faire...
22:57 Moi,
22:57 j'avais mis des cages par là,
22:58 mais après,
22:59 pour fermer,
23:00 c'est compliqué.
23:00 Compliqué,
23:01 il faut essayer
23:02 de fermer
23:03 le plus étanche possible.
23:04 Le risque d'infection
23:05 n'est pas nul.
23:06 Et moi,
23:07 j'ai un patient en particulier
23:08 qui avait une cage
23:09 pour un cordome
23:11 que j'avais mis
23:11 il y a très longtemps
23:12 et qu'on avait repris
23:14 et qui a fini
23:15 par faire sa cage
23:16 et est parti par devant.
23:17 Enfin, bon,
23:18 ce que vous a montré Stéphane
23:19 tout à l'heure
23:19 sur le bas,
23:20 ça arrive aussi en haut,
23:22 donc il peut y avoir
23:22 des difficultés.
23:25 Alors,
23:26 quelques cas cliniques
23:27 pour illustrer ça.
23:28 Donc,
23:29 voilà,
23:29 vous avez une métastase
23:30 très latérale
23:31 sur un cancer du rein
23:33 et des cervicalgies mécaniques
23:34 déjà irradiées,
23:35 SINS très élevé,
23:36 donc très instables.
23:37 Voilà,
23:38 et donc là,
23:39 on lui a proposé
23:40 une fixation occipito-cervicale
23:42 et,
23:42 en l'occurrence,
23:43 on n'a pas voulu aller
23:44 sur la lésion
23:45 et on lui a proposé
23:48 éventuellement,
23:48 je crois qu'on ne sait pas,
23:49 on a été proposé
23:49 de faire un complément
23:50 CyberKnife,
23:51 mais je ne sais plus.
23:52 Alors,
23:53 évidemment,
23:54 quand on fait
23:55 des abords plus limités,
23:58 vous voyez ici,
23:59 on a fait un abord
23:59 qui était un abord
24:00 non pas occipito-C3-C4,
24:02 mais un abord occipito-C2-C3,
24:04 donc là,
24:06 il faut faire la visée
24:07 de l'O-arm
24:09 et l'O-arm sert bien
24:12 parce que vous visez,
24:13 bien évidemment,
24:14 le pédicule
24:14 de C1
24:18 pour pouvoir remettre
24:19 la vis.
24:20 l'O-arm,
24:21 vous êtes beaucoup,
24:22 sans l'O-arm,
24:23 c'est un peu plus compliqué.
24:24 voilà,
24:25 et puis vous avez
24:26 des cas un peu
24:26 particuliers,
24:27 ici,
24:28 vous avez une lésion
24:29 à la cheval
24:30 sur C2-C3,
24:30 vous voyez,
24:31 très localisée,
24:32 pour laquelle il est
24:33 imposé de faire
24:33 un montage court
24:34 avec un montage court
24:36 C2-C3
24:37 postérieur,
24:37 lissé.
24:39 Alors,
24:40 j'ai retrouvé une étude
24:41 dans la littérature
24:43 récente,
24:44 de 2017,
24:45 qui est une étude chinoise,
24:48 sur 39 patients,
24:50 alors vous voyez,
24:50 leur casuistique,
24:51 c'est 39 patients
24:52 sur 4158 patients
24:54 opérés pour tumeurs du rachis.
24:55 Vous voyez,
24:55 quand on dit
24:56 c'est 1%,
24:57 c'est 1%,
24:57 pas tous les jours,
24:59 29 hommes,
25:02 10 femmes,
25:02 la plupart du temps,
25:04 des douleurs cervico-occipitales,
25:05 6 cas avec des troubles neurologiques,
25:07 dont un seul cas
25:08 avec troubles neurologiques sévères,
25:12 Alors,
25:12 dans leur série,
25:12 ils avaient 50%
25:14 de lésions primaires,
25:16 c'est-à-dire,
25:16 patients qui venaient
25:17 sans diagnostic,
25:18 alors là,
25:19 habituellement,
25:19 c'est 15-20%,
25:20 là,
25:21 c'était 50%
25:21 dans cette série,
25:22 et donc,
25:23 vous avez la casuistique en haut,
25:25 je ne sais pas,
25:25 c'est peut-être assez difficile
25:26 à voir demain,
25:26 mais bon,
25:27 c'est le problème
25:28 de ces écrans,
25:28 mais en gros,
25:30 la majorité,
25:31 c'était des poumons,
25:31 et dans leur série,
25:34 c'était des tumeurs
25:35 de la région nasopharyngée,
25:36 ce qui peut être compréhensible,
25:38 puisque à côté
25:39 des métastases pures,
25:40 il y a aussi les lésions
25:41 par contiguïté,
25:41 les envahissements,
25:43 alors,
25:43 ce n'est pas vraiment
25:45 des métastases,
25:45 c'est l'évolution de la tumeur
25:46 qui va envahir
25:47 le corps vertébral,
25:48 mais enfin,
25:48 les problématiques
25:49 de prise en charge
25:50 peuvent être à peu près
25:51 comme celles d'une métastase,
25:53 sauf que vous avez souvent
25:54 la tumeur du cavum,
25:56 ou la tumeur du pharynx,
25:57 ou la tumeur du poumon
25:59 qui vient vous gêner
26:00 dans votre prise en charge,
26:00 votre métastase
26:01 n'est pas isolée,
26:02 mais ce n'est pas
26:03 la métastase.
26:04 Alors,
26:09 le traitement chirurgical
26:10 dans cette série,
26:10 c'était 28 patients
26:11 avec une fixation
26:12 occipito-cervicale,
26:13 donc ça,
26:13 ils font quand même
26:14 compte tout le monde,
26:14 mais dans 6 cas,
26:15 ils ont fait une voie antérieure
26:16 plus cage et greffe,
26:18 et dans 5 patients,
26:19 la combinaison des deux,
26:20 par une voie,
26:21 donc latéro-pharyngée,
26:22 avec un taux de complication
26:24 de 13%,
26:25 ils ont quand même
26:26 un décès par trouble respiratoire,
26:27 alors,
26:27 gros problème
26:29 de ces problèmes
26:30 occipito-cervicales
26:32 fixés,
26:33 c'est que si,
26:34 et quand vous ne faites
26:35 en plus des voies,
26:36 alors trans-oral,
26:37 c'était le pire,
26:38 ou des voies rétro-pharyngées,
26:39 si le patient,
26:40 il fait un œdème
26:41 au niveau de la glotte,
26:42 ou s'il fait un œdème
26:43 au niveau de la région pharyngée
26:45 en post-opératoire,
26:46 et qu'il fait une défaillance
26:47 respiratoire post-opératoire,
26:49 vous avez un mal fou
26:50 à le ré-intuber
26:51 compte tenu
26:52 qu'il ne peut pas partir
26:53 en arrière
26:53 à cause de l'opticisation
26:54 occipito-cervicale,
26:55 donc il faut être
26:56 extrêmement prudent
26:57 dans la prise en charge
26:59 post-opératoire
27:01 de ces patients,
27:02 dans certains cas,
27:04 s'ils ont des coûts
27:05 extrêmement courts,
27:06 il ne faut pas hésiter
27:07 à faire une trachéotomie
27:08 pendant la période,
27:10 vous voyez,
27:10 une métastase trachéotomie,
27:12 ça commence à faire lourd,
27:13 quoi,
27:13 donc,
27:14 mais enfin,
27:15 ça peut être nécessaire,
27:16 il y a eu des problèmes
27:18 post-opératoires
27:19 sur des voies trans-orales,
27:20 sur des fixations
27:21 occipito-cervicales,
27:22 de défaillance respiratoire
27:24 au réveil,
27:24 dans les 24 heures
27:25 qu'on suit le réveil,
27:26 donc,
27:26 être prudent,
27:28 puis vous avez quand même
27:28 des dysphagies,
27:29 des dysphonies,
27:30 enfin,
27:30 un certain nombre de problèmes,
27:31 sans compter des problèmes
27:33 lingaux éventuels
27:34 si vous touchez
27:35 le nerf hypoglosse.
27:36 Alors,
27:40 voilà leur courbe de survie,
27:41 donc,
27:42 ils ont 58,5%
27:44 de survie à un an,
27:45 40% de survie à deux ans
27:46 et 28,3%
27:48 de survie à trois ans
27:48 avec une série
27:50 assez agressive
27:51 sur le plan chirurgical,
27:52 selon eux,
27:55 un taux de complication
27:56 quand même relativement
27:57 tolérable.
27:58 En conclusion,
28:00 donc,
28:01 on a déjà été
28:03 toute la journée,
28:03 mais c'est bien de répéter,
28:04 il faut évaluer
28:05 le pronostic du patient
28:06 et faire une discussion
28:07 pluridisciplinaire.
28:08 Bon,
28:09 on n'est pas forcément
28:10 dans une chirurgie
28:10 d'exérés curatif,
28:11 de toute façon,
28:12 en bloc,
28:12 ce n'est pas possible
28:12 et on peut faire
28:13 du piecemeal.
28:14 Bon,
28:15 il faut stabiliser,
28:16 donc évaluer
28:17 sur le SINS
28:18 et puis utiliser
28:19 la technique
28:20 la moins invasive possible
28:21 en sachant que malgré tout,
28:22 il faut faire une fixation
28:23 de la région,
28:24 donc,
28:25 même avec un O-arm,
28:26 des fois,
28:27 un C1,
28:27 un C2,
28:27 ça ne suffit pas,
28:28 quoi.
28:28 Donc,
28:28 c'est quand même
28:30 la fixation occipito-cervicale
28:32 qui est quand même
28:32 le plus souvent adaptée
28:33 dans cette situation.
28:34 Je vous remercie,
28:36 je suis prêt à répondre