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00:00 Bien, dernier topo, et j'allais dire dernière alternative aujourd'hui survivante, c'est la vertébrectomie dans le cas des métastases.
00:12 Vous avez entendu toute la journée qu'on ne devrait plus faire de vertébrectomie dans les métastases du rachis, je suis assez d'accord,
00:21 parce que vous allez voir que ce n'est pas une chirurgie facile et qu'on a plusieurs alternatives,
00:27 et je parle seulement dans les métastases, et on peut proposer plein de choses avant d'envisager la vertébrectomie.
00:34 Les dernières, depuis 2000, l'avancée dans la chirurgie oncologique rachidienne a été double.
00:48 Un, elle est surtout stratégique, c'est-à-dire on sait ce qu'on fait, on comprend mieux, avant c'était on décomprime, on fixe.
00:56 Aujourd'hui, on a des algorithmes beaucoup plus logiques.
00:59 La RCP d'oncologie, avec les oncologues présents dédiés à la pathologie rachidienne,
01:06 les radiothérapeutes, tout azimut, les radiothérapeutes spécialisés dans la radiochirurgie,
01:13 les thérapies ciblées, etc., ont transformé notre quotidien.
01:20 Je ne vois pas fonctionner, gérer des métastases sans cet environnement.
01:25 Donc, pour vous les jeunes, il faut absolument traiter une métastase dans un cadre stratégiquement complet comme ça.
01:38 La deuxième avancée, c'est technique.
01:41 On a vu que la chirurgie mini-invasive, j'allais dire, c'est presque la technologie la plus pertinente.
01:46 C'est dans les métastases, où on a une chirurgie qui est efficace, rapide, peu morbide,
01:54 avec le respect de la qualité de vie et la sortie du patient assez rapide.
01:59 Donc, on va, forcément, c'est mon topo, je vais vous parler de cette vertébrectomie.
02:06 Et avant de parler de vertébrectomie, il faut qu'on soit d'accord sur la terminologie.
02:11 Vertébrectomie ne veut pas dire corporectomie.
02:14 La terminologie anglo-saxonne est beaucoup plus précise.
02:21 Mais on va distinguer ces quatre types de chirurgie.
02:25 L'intervention palliative, c'est décomprimer, libérer la moelle et fixer.
02:29 L'excision intralésionnelle, c'est la corporectomie par morcellement de la tumeur,
02:34 jusqu'à enlever pratiquement tout, stabilisé par des moyens divers.
02:41 La résection en bloc, c'est la vertébrectomie, mais c'est en bloc, c'est-à-dire en marge saine.
02:50 Et ça, c'est histologiquement, ça doit être prouvé qu'on n'a pas agressé la tumeur.
02:56 Et la résection radicale, elle est exceptionnelle dans les métastases, en tout cas du rachis.
03:01 Je pense qu'on parlait tout à l'heure avec Philippe Paquis, on a vu un chirurgien suédois,
03:07 qui faisait des amputations du bas du corps pour des chordomes sacrés, récidivants, etc.
03:11 Donc ça, c'est l'amputation compartimentale, on enlève tout.
03:14 Et il a pris la photo avec son patient à côté en chaise roulante, avec la moitié de son corps manquant.
03:22 Alors, le problème de la métastase, il est où ?
03:27 Je pense qu'un chirurgien seul ne prendra pas la bonne décision thérapeutique adaptée à la situation.
03:36 Pourquoi ? Parce que nous, on peut être, pour une lésion donnée, on peut tout faire.
03:42 Je vais dire, c'est presque l'oncologiste qui va me dire quel est le meilleur traitement pour ce patient.
03:47 Et là, est-ce que je suis capable de le faire techniquement, oui ou non, c'est une autre histoire.
03:51 Parce qu'on peut être extrêmement palliatif, on peut mettre du ciment et adieu va,
03:58 on peut proposer des radiochirurgies qui est aujourd'hui un acteur.
04:03 La radiochirurgie, c'est comme dans les métastases cérébrales.
04:05 Il ne faut pas sous-estimer, il faut culturellement voir ce qu'ils sont capables de faire.
04:10 Et on n'a plus le droit de prendre des risques pour une histoire de reliquats.
04:15 On peut faire du mini-invasif un peu palliatif, mais on peut aussi être très agressif.
04:20 On peut faire de l'en bloc, on peut enlever une tumeur.
04:24 La question c'est, est-ce que ça vaut la peine ?
04:27 Je pense que le problème de la métastase, c'est, est-ce qu'on va surtraiter ou sous-traiter ?
04:33 Il faut vraiment trouver la bonne formule.
04:35 Donc, c'est à partir de là, techniquement, le reste est simple.
04:43 Je vous épargne tous les paramètres qui nous font prendre une décision.
04:48 Le SINS, vous l'avez entendu 15 millions de fois.
04:51 Aussi, le grade d'envahissement épidural, vous l'avez vu aussi.
04:56 Si on estime que la moelle n'est pas menacée, on peut déjà, et qu'il n'y a pas de risque fracturaire, proposer une radiothérapie avant de penser à une chirurgie plus agressive.
05:06 Et puis, vous avez aussi vu le NOMS, qui est en fonction du tableau neurologique, du tableau oncologique général, de risque fracturaire et de la thérapie systémique, prendre une décision thérapeutique.
05:21 Et la separation surgery devient de plus en plus populaire parce qu'on a compris que la radiothérapie est tellement efficace qu'on peut protéger la moelle, éloigner la lésion de la moelle et proposer une radiothérapie derrière.
05:38 On rentre maintenant dans le chapitre de la vertébrectomie.
05:41 Quand on commence à penser à une vertébrectomie, c'est qu'on a un objectif, c'est de guérir localement le patient.
05:48 Le guérir, c'est-à-dire à ce niveau-là, on est plus qu'excisionnel, on est curateur.
05:53 Donc, pour un chirurgien du rachis, il y a quelques notions qu'il doit comprendre.
06:00 Le premier, c'est histologique.
06:02 On ne s'aventure pas sur une vertébrectomie sans savoir quel est le type de tumeur.
06:08 Bien sûr, tout ça, c'est applicable surtout pour les tumeurs primitives malignes, mais aussi pour les métastases.
06:13 Il faut aussi savoir interpréter le traitement adjuvant.
06:18 Est-ce qu'un traitement néoadjuvant est nécessaire ?
06:21 Peu probable dans les métastases, plus dans les tumeurs primitives, notamment l'Ewing et l'ostéosarcome.
06:26 Il faut aussi comprendre si le traitement qu'il a suivi jusque-là est toxique pour votre chirurgie ou pas.
06:34 Il faut aussi faire comprendre au patient, l'informer et savoir ce qu'il en pense.
06:38 Et le plus important, c'est l'évaluation anatomique et votre planification chirurgicale.
06:44 Et je vais insister beaucoup sur ça.
06:47 Pour la biopsie, dans une métastase avec un contexte clinique connu, on n'a pas besoin de faire une biopsie.
06:54 Mais pour des lésions révélatrices où on doit faire une biopsie, la biopsie aujourd'hui doit être planifiée,
07:00 presque avec le chirurgien, pour, s'il le faut, réséquer le trajet de la biopsie.
07:06 Et la méthodologie aujourd'hui permet de ne pas disséminer les cellules.
07:11 On rentre un trocart jusqu'à la lésion.
07:14 Puis après, le biopsie rentre dans ce trocart-là.
07:16 On sort tout.
07:17 Donc, on n'a pas de contamination de la voie d'abord.
07:20 Elle est en permanence radio, un scanoguidée.
07:23 Elle est tout le temps scanoguidée.
07:25 Et les faux négatifs, les faux positifs sont beaucoup moins fréquents aujourd'hui.
07:32 On arrive à avoir un diagnostic plus fréquent.
07:35 La biopsie aussi, on a tout.
07:39 Il n'y a pas que l'histologie.
07:40 Aujourd'hui aussi, on a compris que ce n'est plus une métastase histologiquement d'un organe.
07:44 Et on décide dessus.
07:45 Il y a tout un profil moléculaire d'expressions génomiques différentes.
07:50 Et l'oncologue est important pour interpréter tout ça et nous donner une idée pronostique.
07:56 Donc, vous voyez, tout ça, là, ça devient un charabia quand on rentre dans le profil moléculaire d'une tumeur du sein, du poumon, etc.
08:07 Donc, ce qu'il faut, c'est avoir, en tant que chirurgien du rachis, avoir une culture assez suffisante pour l'évaluation de la biologie moléculaire.
08:18 Et surtout, connaître son oncologue et parler le même langage.
08:21 On va proposer une embolisation.
08:26 Si on part sur une tumeur rénale, ça a été dit aujourd'hui, ou thyroïde parfois.
08:32 Le traitement adjuvant, encore, ce n'est pas du tout dans le chapitre des métastases.
08:40 Mais parfois, quand on a des lésions qui peuvent être chimiosensibles et qui sont borderline pour les réséquer complètement, on peut essayer de les réduire par un traitement adjuvant avant de les enlever chirurgicalement.
08:54 Le traitement systémique, c'est surtout les anti-angiogéniques qui posent problème dans certaines thérapies ciblées.
09:02 Et en fonction du traitement, de 1 semaine jusqu'à 4 semaines, il faut arrêter ce traitement-là.
09:09 Et là encore, votre oncologue va vous guider.
09:12 Et c'est surtout pour décider du timing de votre chirurgie.
09:18 L'information du patient et son choix de traitement, c'est surtout l'oncologue.
09:24 Et l'oncologue doit, comme vous, avoir une culture oncologue.
09:29 Lui doit avoir une culture chirurgicale aussi.
09:31 Et c'est là où le tumor board, la RCP d'oncologie vertébrale est précieuse.
09:38 La qualité de vie, et là la chirurgie mini-invasive a aussi été très efficace.
09:45 Une métastase standard, stabilisée, envoyée en radiothérapie, va passer peut-être 3 nuits à 4 nuits à l'hôpital.
09:53 Alors qu'avant, il restait au lit une semaine.
09:56 Passons aux choses un peu plus, j'allais dire, pointues.
10:04 Alors on peut, encore pour la terminologie, on peut classer les tumeurs en fonction de leur localisation
10:14 intracompartimentale, extracompartimentale ou multifocal.
10:18 Ça c'est la classification de Tomita hyper connue.
10:23 Mais ce qui, moi j'aime bien la classification de Boriani.
10:30 Pourquoi ? Parce que ça nous permet de planifier notre chirurgie.
10:34 Alors Boriani, il va séparer en 12 quadrants, en 12 quarts, la vertèbre.
10:46 Et il va définir dans quelle partie se trouve cette tumeur.
10:51 Et en fonction de ça, il a des protocoles de traitement.
10:54 Il va planifier sa chirurgie avant.
10:56 On verra quelques exemples.
10:58 Donc ça c'est dans le plan axial.
10:59 Puis en fonction aussi de l'envahissement du tissu mou paravertébral, du cortex, en profondeur, de l'espace épidural ou de l'espace intradural.
11:14 Il a un algorithme de traitement qui va varier.
11:18 C'est Boriani qui a défini en fonction de métastases.
11:23 Il a quand même gardé, si vous regardez bien, il a gardé quelques cas de vertébrectomie dans les métastases.
11:33 Et on verra un exemple, puisque c'est mon sujet.
11:35 Et le Global Tumor Study Group aussi, il a en fait créé un algorithme de traitement qui est similaire à celui de Boriani que je vous ai montré avant.
11:49 Et qui va en fonction du pronostic.
11:53 Si le facteur pronostic est positif.
11:56 Si la lésion est intracompartimentale, si on peut faire le tour, si on peut être en bloc, il propose des vertébrectomies.
12:03 Alors, une chose, parce que quand on fait une vertébrectomie, on va sacrifier un nerf ou deux, une racine ou deux.
12:13 Peut-on faire ça ? La réponse est oui.
12:14 Quand vous pensez vertébrectomie, vous pensez donc guérir localement.
12:19 Et quand un nerf est dans la tumeur, il ne faut pas hésiter à le sacrifier.
12:25 Bien sûr, il faut vérifier que votre racine ne porte pas une artère médullaire.
12:31 Dans ces cas-là.
12:32 Donc, si on regarde ça, je ne vais pas rentrer trop dans les détails, mais si on regarde ça, on a trois cas de figure.
12:43 Soit la tumeur envahit du cadran 4 au 8 ou du 9 au 5.
12:51 Et là, c'est typiquement l'indication d'une vertébrectomie.
12:55 C'est-à-dire, tout ce qui est derrière du 3 au 10, c'est ça.
12:59 On va le réséquer, parce que tout ce qui est sain peut être morcelé.
13:03 Et on va isoler le corps vertébral pour l'enlever en bloc.
13:07 Voilà le principe.
13:08 Alors, je vous montre un exemple.
13:09 Ça, c'est une patiente qui avait une métastase unique d'un rein.
13:13 On l'avait opéré par derrière.
13:15 On a enlevé cette partie de la tumeur en première.
13:19 Et puis, on a stabilisé derrière.
13:21 Puis, on est passé par devant pour enlever le corps vertébral et reconstruire devant.
13:27 L'autre scénario, c'est ce qu'on appelle le sagittal resection du corps vertébral.
13:35 C'est quand la tumeur envahit.
13:39 Vous voyez ici, elle envahit du cadran 3 au 5 ou du 10 au 8.
13:45 Donc, vous voyez qu'il y a un envahissement pédiculaire facétaire à une partie du corps,
13:49 d'un côté ou de l'autre.
13:51 Là, on va encore une fois réséquer la partie saine derrière et puis splitter le corps en deux avec des ciseaux à os ou d'autres technologies pour faire une résection monobloc.
14:03 Et c'est plus des tumeurs thoraciques qui envahissent la plèvre à ce niveau-là.
14:08 Et c'est une chirurgie qui est assez convaincante.
14:11 Voilà un exemple ici.
14:14 Et on va, voilà la pièce anatomique qui est là, on va en réséquer et reconstruire par voie postérieure.
14:23 Et la troisième, malheureusement pas très fréquente, c'est quand l'arc postérieur d'une vertèbre est tumoral seulement.
14:31 Là, la résection monobloc, doit être monobloc, c'est aller jusqu'au pédicule, soit avec un fil-scie, soit avec un ostéotome quelconque.
14:42 On va couper cet arc postérieur et l'enlever en monobloc.
14:46 Donc, voilà les trois schémas.
14:47 Voilà un exemple ici, mais c'est rarement le cas, malheureusement.
14:51 Donc, voilà les trois schémas, soit une totale vertébrectomie, soit un split du corps vertébral,
14:57 une hémirésection, soit une résection de l'arc postérieur.
15:01 Voilà un exemple ici, où vous voyez la tumeur, elle est là.
15:06 La tumeur, elle est là, on va, il l'a défini, il a fait son cadran habituel.
15:12 Elle envahit du 10 jusqu'au 5, donc il va réséquer son, là, il va faire une coupe là où se trouve la zone saine, ici.
15:23 Il va morceler ça en 1, donc c'est postérieur, et en 2, il va, c'est ce qu'on va vous montrer tout à l'heure,
15:29 il va déroter le corps vertébral autour de la dure-mère et le sortir par voie postérieure.
15:34 Un exemple différent, avec une lésion qui envahit déjà l'espace périvertébral.
15:40 Il va, en 1, limiter la partie en par voie postérieure, passer en zone saine autour de la tumeur.
15:51 En 2, il va morceler la partie saine sur le côté gauche.
15:55 En 3, il va faire sa hémisection dans le corps vertébral.
16:02 Et en 4, il va enlever cette lésion.
16:04 Donc ça permet quand même de planifier où se trouve la zone saine.
16:08 Et si vous voulez pousser la technologie, vous pouvez planifier ça et l'exécuter avec une navigation,
16:13 savoir ma tranche de section, où elle va être.
16:18 Et on passe à des choses plus compliquées, où il y a une double voie d'abord.
16:21 Tout d'abord antérieure pour aller isoler la zone antérieure tumorale.
16:28 Puis une voie postérieure pour compléter cette préparation péritumorale.
16:36 Après, on enlève la partie saine pour déconnecter l'avant de l'arrière.
16:42 Puis on accouche la tumeur en monobloc et en zone saine.
16:47 Il faut, si on veut faire une vertébrectomie, il faut absolument lire ce, ce, cet article-là de Tomita,
16:56 qui va vous expliquer tous les, toute la technologie, toute étape par étape, comment on fait.
17:04 Alors le, c'est pas facile. Il faut réséquer l'arc postérieur qui est supposé sain et déconnecter le corps vertébral de l'environnement périvertébral.
17:18 Donc tout ce qui est autour, y compris le disque, le ligament commun vertébral antérieur et postérieur.
17:25 Et enlever tout ça en monobloc.
17:27 Donc on commence par passer autour de la vertèbre.
17:33 Quand on passe autour de la vertèbre, l'antise, c'est d'arracher un segment, un vaisseau segmentaire qui va jusqu'à l'aorte.
17:40 Et surtout si vous l'arrachez très loin contre l'aorte, ça peut poser problème.
17:45 Il faut réséquer les côtes sur le côté pour avoir de la place pour tourner autour.
17:49 Il faut au moins réséquer une côte au-dessus, une côte en dessous de cette vertèbre en question.
17:55 Et passer son...
17:57 J'ai jamais réussi à passer mon doigt.
17:59 J'ai même appelé mes jeunes internes pour voir s'ils peuvent passer le doigt.
18:02 Mais c'est pas facile à passer le doigt.
18:05 Et après, quand on coupe la vertèbre, il faut la couper au niveau du plateau inférieur de la vertèbre du dessus et du plateau supérieur de la vertèbre du dessous.
18:17 Donc il faut inclure le disque.
18:19 Donc, et vous allez voir sur la vidéo, déroter le corps vertébral autour de la moelle, c'est pas ça.
18:30 Donc, avant de rentrer dans la technique, la première chose, c'est jamais prendre une décision et une stratégie seule.
18:37 Il faut faire partie d'une RCP.
18:38 Savoir où on va, donc comprendre parfaitement le comportement de cette tumeur.
18:45 Comprendre aussi son pronostic avant de proposer un traitement plus ou moins agressif.
18:50 Et vous pouvez envisager plusieurs temps.
18:54 Il ne faut pas tout faire dans un seul temps.
18:57 Vous allez voir, les vertébrectomies, en moyenne, dans la publication, durée d'opération, c'est entre 7 et 10 heures.
19:02 Donc, c'est pas une petite chirurgie.
19:05 Et vous pouvez clairement proposer une voie un jour, puis préparer le patient en plusieurs étapes.
19:13 Là où on peut faire des bêtises, c'est faire des chirurgies trop agressives, pas nécessaires.
19:21 Mais également, sous-traiter un patient, lui enlever une chance de guérison.
19:27 Et quand un patient qui a une métastase qui est traité par radiothérapie et qui a des problèmes cutanés, il faut aussi en tenir compte et peut-être demander l'aide d'un chirurgien plastique.
19:38 Voilà le cas qu'on a opéré, je pense, il y a un petit mois.
19:41 C'est une lésion unique d'un néo du sein qui a le profil moléculaire génétique aussi.
19:52 Qui a eu tout son bilan et la décision d'une RCP d'oncologie vertébrale et résection en bloc si possible.
20:03 Donc, on a pris la décision de faire cette chirurgie là.
20:10 Voilà le principe.
20:11 Vous l'avez vu tout à l'heure.
20:13 Donc, il faut identifier la vertèbre à opérer.
20:15 Il faut enlever la partie postérieure, tourner autour de la vertèbre, déconnecter les vaisseaux, déconnecter les tissus mous, les ligaments et puis déroter la vertèbre.
20:26 Alors, avant de...
20:29 Avant, comme principe, on place ces implants en premier.
20:35 Donc là, on est sur T5, ici.
20:37 Et au-dessus, deux niveaux au-dessus, deux niveaux en dessous.
20:42 Les vis pédiculaires sont placées.
20:44 Et là, on est en train de couper la transverse et la tête de la côte à trois niveaux.
20:51 Ensuite, là, voici les pédicules.
21:01 On s'est arrêté au niveau des pédicules.
21:04 Les pédicules sont sains.
21:05 Et on est en train de passer autour du corps vertébral en séparant les vaisseaux segmentaires et en allant d'un disque à l'autre.
21:14 Comme si vous faisiez une ostéotomie de soustraction pédiculaire d'un côté puis de l'autre.
21:21 Et ce que vous voyez là, c'est les deux compresses qui sont placées à gauche et à droite du corps vertébral pour faire encore plus de place.
21:31 Tout ça est guidé par la navigation en plus.
21:33 On n'est pas obligé, mais ça permet d'être plus précis, plus rassuré.
21:44 Ensuite, on déconnecte toute la voie antérieure, toute la partie antérieure.
21:49 Et voilà une compresse qui passe de part et d'autre.
21:53 Et on va isoler le corps en bas puis en haut et on est prêt à commencer à déstabiliser.
22:02 Alors un point important, il ne faut pas déstabiliser avant de placer une tige d'un côté.
22:11 Voilà, donc on place, on stabilise d'un côté et on commence à mobiliser le corps tout doucement et on l'enlève.
22:18 On le pousse d'un côté, on le tire de l'autre et on l'enlève en monobloc.
22:28 Vous voyez les deux racines T5 sont liées.
22:35 Alors c'est...
22:37 Et on se retrouve devant un vide complet.
22:47 Alors ce qui me stresse le plus, c'est la tenue de notre instrumentation d'un côté.
22:53 Parce que là, vous avez votre rachis en deux morceaux, le haut et le bas.
22:57 Donc assurez-vous que vos implants sont fiables.
23:00 Et on voit la plèvre à gauche et à droite.
23:01 Assurez-vous que votre instrumentation tient bien.
23:08 Et là, on a largement la place pour placer une cage vertébrale sans problème.
23:14 Donc voilà la reconstruction après.
23:18 Rien de bien particulier.
23:20 Et la patiente est sortie au bout de six jours, je crois, non ?
23:26 Mathilde, six jours, non ?
23:28 Alors j'ai demandé à trois experts dans ce truc-là de nous donner des exemples.
23:33 Alors l'autre alternative à ce que j'ai fait là, c'est préparer l'arrière.
23:36 Mettre mes vis, stabiliser, déconnecter tout ce que je peux par derrière.
23:41 Puis repasser par devant pour enlever le corps vertébrale.
23:44 Je ne l'ai pas fait parce que T5, ce n'est pas évident.
23:45 J'aurais été en T11 par exemple.
23:48 J'aurais fait postérieur premier, antérieur deuxième.
23:51 Et là, voici un cas du professeur Moussellard.
23:56 qui a un chordome en 3.
23:59 Et il a fait justement une voie postérieure première.
24:02 Alors regardez ici, c'est intéressant de voir cet envahissement épidural.
24:08 Et vous allez voir, il a retiré le corps vertébral en monobloc.
24:13 Et on voit que c'est contenu encore cette expansion.
24:18 Elle est plutôt sous-ligamentaire.
24:20 Donc il a reconstruit.
24:22 Il a fait une résection monobloc, mais avec une effraction marginale.
24:27 J'ai demandé aussi à Ziya Gokaslan.
24:31 C'est un chirurgien du rachis.
24:35 Je ne sais pas s'il est ortho ou neuro.
24:36 Oui, il est neuro.
24:37 Il est neuro.
24:38 Je me demande même s'il n'est pas...
24:40 Il a les deux diplômes.
24:41 Il est ortho et neuro.
24:42 Il est très connu dans le monde de la chirurgie rachidienne.
24:45 Et il était avant à Hopkins.
24:47 Maintenant, il est au Brown.
24:50 Et il m'a envoyé ce dossier avec une résection d'une tumeur rénale qu'il a embolisée avant.
24:56 Monobloc.
24:58 Alors ce qui est intéressant, voilà, il va enlever tout ce qui est sain.
25:05 Il va enlever au monobloc l'arc postérieur de la lésion en question.
25:08 Puis il va passer autour de la...
25:12 Voilà l'arc postérieur qui est sain.
25:14 Il va passer autour.
25:15 Il a cette lame qui passe d'un côté à l'autre.
25:21 Et c'est intéressant parce qu'il met une lame sous la dure-mère
25:25 qui lui permet en enlevant...
25:27 de faciliter l'ablation du corps vertébral
25:29 et puis après de pousser cette lame derrière
25:31 et de protéger l'expansion du poumon.
25:34 Voilà la fin de sa chirurgie.
25:37 Aujourd'hui, il a aussi trouvé une instrumentation
25:41 qui permet de couper la vertèbre de bas vers le haut
25:43 sans le risque de déraper vers la dure-mère.
25:46 Et il reconstruit par derrière comme on le voit.
25:48 Alors les nuances, c'est les tumeurs un peu envahissant la plèvre sur le côté.
25:54 Donc on peut aussi planifier notre chirurgie
25:59 comme dans une vertébrectomie.
26:01 On peut réséquer...
26:03 Moi j'utilise beaucoup aussi l'ostéotome piezoélectrique
26:08 parce que je trouve qu'il est plus élégant.
26:11 On ne cogne pas trop dans une région où la moelle est à l'étroit.
26:14 Et on peut réséquer en une seule pièce l'ensemble de la tumeur.
26:21 Ce qu'il a montré, Philippe Paquis, tout à l'heure,
26:24 on pense peu à des vertébrectomies en bloc à ce niveau-là
26:28 parce que vous imaginez la morbidité et surtout dans les métastases.
26:33 On a fait dans le temps des bipartitions faciales,
26:36 c'est abandonné aujourd'hui.
26:37 C'est abandonné aussi parce que c'est très morbide d'une part
26:40 et d'autre part la radiochirurgie aujourd'hui est là
26:44 et peut faire du bon travail si vous laissez un reliquat.
26:49 Ce qui est intéressant, c'est quand on a une artère vertébrale
26:53 au niveau du rachis cervical qui peut être sauvée,
26:55 qui peut être déroutée et enlever des tumeurs en bloc,
26:59 c'est rare mais ça peut être possible.
27:03 Donc n'oubliez pas, la radiochirurgie aujourd'hui joue un rôle important
27:07 et on ne peut pas sous-estimer son efficacité.
27:13 comme dans les métastases cérébrales,
27:16 ils peuvent être très précis et très efficaces.
27:18 Alors pour les résultats, ça fait partie du topo,
27:23 c'est difficile de trouver dans les métastases
27:27 les résultats à long terme d'une vertébrectomie.
27:30 Pourquoi ? Parce que c'est peu fait d'une part
27:32 et puis ça dépend de la tumeur primitive
27:37 et de l'état, j'allais dire oncologique.
27:42 Mais si on regarde rien que ce chapitre-là,
27:44 regardez le saignement, c'est tous des experts.
27:48 C'est tous des experts qui ont publié beaucoup sur la tumeur primitive
27:51 mais dans les métastases, il y a pas mal de saignements
27:54 et des complications qui vont jusqu'à 30%.
27:56 Donc ce n'est pas une petite chirurgie.
27:59 Et il y a un papier ici de 2009
28:03 qui dit que la moyenne de survie après spondylectomie
28:08 est supérieure à celle faite à la population opérée par morcellement.
28:17 Mais quand on regarde la survie globale, il n'y a pas de différence.
28:21 C'est en fait le contrôle local qui est beaucoup plus précis.
28:26 Merci.
28:27 Merci.
28:27 Je vous remercie de vous laisser quelques minutes de vous parler.
28:32 Il parle même de pluridisciplinaire.
29:02 de pouvoir avoir des chirurgies vasculaires qui puissent vous aider
29:06 dans certains éléments est important.
29:08 Le contrôle de l'œsophage en avant peut poser un problème.
29:11 Donc il est absolument fondamental,
29:13 quand vous abordez une chirurgie de ce type-là,
29:17 de bien penser à la nécessité d'avoir une équipe multidisciplinaire,
29:23 peut-être pas forcément simultanément avec vous,
29:25 mais au moins qui aura permis de discuter les différents éléments,
29:29 notamment par exemple l'envahissement de l'œsophage,
29:32 c'est un élément très important,
29:33 et une complication œsophagienne en post-opératoire,
29:36 ça peut être un drame.
29:37 Donc vraiment, il faut avoir cette approche multidisciplinaire qui est fondamentale.
29:41 Le deuxième point sur lequel je voudrais insister,
29:43 c'est celui de la reconstruction.
29:46 La reconstruction osseuse, c'est important, pour ne pas dire fondamentale,
29:49 puisque nous partons de l'idée que le malade que nous allons opérer
29:53 va vivre au-delà de quelques années,
29:57 puisque l'idée c'est de guérir.
29:59 Guérir un patient, ça veut dire qu'il doit avoir un rachis stable,
30:02 ça veut dire qu'il ne faut pas le réopérer à 6 mois, 1 an, 2 ans.
30:05 Plus vrai pour les tumeurs primitives malignes.
30:08 Les métastases...
30:10 Il est impératif de penser reconstruction à long terme.
30:13 Reconstruction à long terme, ça peut être une greffe osseuse massive,
30:17 une tête de banque congelée par exemple.
30:18 Ça peut être une cage en mesh,
30:21 un mesh de titane, qui existe plein aujourd'hui,
30:23 remplie d'os.
30:25 Je me méfie, à titre personnel,
30:27 dans ces reconstructions pour résection vertébrale majeure,
30:31 de toutes les cages à expansion,
30:33 qui ne donnent pas la possibilité de caser beaucoup d'os,
30:37 et donc pour lesquelles moi je suis un petit peu réticent,
30:40 parce que nous voulons que le malade, à long terme,
30:43 ne pose pas de problème mécanique.
30:44 A titre personnel, on a une série qui est maintenant importante,
30:49 et avec des reculs qui pour certains...
30:50 C'est le papier que je vous ai montré.
30:51 Et c'est vrai que c'est satisfaisant de voir que finalement,
30:55 le problème mécanique ne survient pas,
30:57 puisqu'on a su faire une reconstruction mécanique.
30:59 Les autres éléments importants,
31:02 c'est bien sûr de savoir poser les bonnes indications,
31:06 ne pas proposer une vertébrectomie totale
31:09 dans un cadre de la chirurgie palliative.
31:11 Ça n'a aucune pertinence.
31:13 C'est une chirurgie lourde,
31:14 c'est une chirurgie qui peut poser des problèmes.
31:15 Donc si nous sommes devant une métastase,
31:19 dans la quasi-totalité des cas,
31:21 il ne faudra pas proposer une vertébrectomie totale,
31:23 à quelques exceptions,
31:25 et effectivement, il y a quelques exceptions rares,
31:28 mais une métastase unique, par exemple,
31:30 du cancer du rein,
31:30 peut être une bonne indication.
31:32 Le cancer du rein, ou du moins sa métastase,
31:34 saigne.
31:35 Sa voix réséquent en monobloc de la vertèbre,
31:38 diminue le saignement,
31:39 évite la récidive locale,
31:41 certes ne va pas guérir votre malade à long terme,
31:43 mais en tout cas,
31:44 va donner une bien meilleure évolution
31:46 qu'un simple curetage de la métastase,
31:49 comme on pourrait travailler à le faire.
31:50 La thyroïde rentre un petit peu dans le même groupe.
31:54 Le cancer du sein,
31:56 dans quelques cas un peu exceptionnel,
31:58 sur, par exemple,
31:59 une récidive tumorale dans le cadre d'une radiothérapie,
32:03 ou éventuellement même une cimentoplastie plus radiothérapie,
32:06 la vertébrectomie totale peut être une option absurde.
32:08 Voilà, donc moi,
32:09 ce que je voudrais vous passer comme message,
32:11 c'est une technique chirurgicale française
32:14 dont nous devons être fiers.
32:14 Certes, qu'Katsuro Tomita l'a popularisée,
32:17 mais c'est quand même à la pitié
32:19 qu'elle a été développée.
32:21 Cette technique, il faut continuer à la faire
32:24 parce qu'elle est aujourd'hui, dans le monde entier,
32:26 parfaitement reconnue comme efficace.
32:28 Et donc, aujourd'hui, vous êtes nos futurs chirurgiens
32:31 et on compte sur vous pour être capables
32:34 de réaliser ces interventions chirurgicales
32:36 avec certaines limites que Richard Assaker vous a données,
32:39 certains détails qu'il a su vous donner aussi,
32:42 mais aussi les éléments sur lesquels moi,
32:43 je voudrais que vous soyez attentifs.
32:47 Merci de m'avoir donné quelques minutes pour vous parler.
32:49 Je vous souhaite une bonne continuation pour votre cours
32:51 et je vous souhaite plein de bonnes choses à tous.
32:54 Au revoir.
32:55 Voilà, donc,
32:57 il a envoyé ça par WhatsApp hier.
33:00 Je voulais qu'il lance les messages clés
33:03 pour la jeune génération.
33:05 Il en a fait beaucoup, beaucoup, beaucoup.
33:07 Il a formé des grands experts
33:11 en chirurgie oncologique aussi.
33:15 Merci Christian.
33:16 Et je réponds à vos questions.