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00:00 On va faire le cours prévu cet après-midi maintenant, puisqu'on ne peut pas déjeuner à 13h30.
00:04 Ça permettra de raconter sur l'après-midi et pour vous partir plus tôt, mais pour nous aussi, vous pouvez partir plus tôt.
00:11 Alors, je reprends le cours de Philippe Rigoard qui n'a pas pu se déplacer de Poitiers.
00:18 Alors, vous avez vu ce matin qu'on était vraiment dans des tumeurs un peu rares.
00:22 Et à votre niveau, je pense surtout que le cours du changement orthopédiste, peut-être que ça vaut un peu haut,
00:33 mais c'est important aussi de se placer un peu les différents cours dans des JNE.
00:42 On va revenir un peu plus à du basique.
00:45 Je vous parlais quand même de techniques relativement courantes qui sont les cimentoplasties.
00:52 Alors, pour vous, il y a beaucoup d'assignements d'ateliers qui sont mis en...
00:59 qui sont à votre disposition, soit par le collège, soit par l'Association française de la recherche,
01:04 soit par les laboratoires eux-mêmes, pour apprendre cette technique.
01:08 Ça ne s'apprend pas un peu ici, mais je vais vous donner quelques...
01:14 pour rappeler quelques bases, c'est tout.
01:20 Alors, la cimentoplastie, c'est...
01:23 Pour reprendre un peu ce que disait M. Mazel hier, c'est une invention française.
01:30 Ça date des années 87.
01:33 Et la publication française, c'est bien d'Amiens.
01:36 C'est une invention amiénoise du professeur Galibert,
01:38 qui était le...
01:39 le neurochirurgien qui a créé la neurochirurgie amiénoise,
01:44 associée au professeur Deramond, qui était son collègue neurologue.
01:49 Alors, ils ont traité d'une...
01:50 un angiome agressif par cette technique.
01:55 Et actuellement, donc, vous savez que les cimentoplasties
01:59 sont réservées aux angiomes vertébraux agressifs,
02:03 on a parlé ce matin, on en a parlé hier,
02:06 aux fractures ostéoporotiques douloureuses,
02:09 aux fractures traumatiques, certaines,
02:11 et aux tumeurs rachidiennes également, certaines.
02:15 Alors, je vous ai mis l'article qui confirme l'intérêt de cette technique
02:27 dans les tumeurs rachidiennes,
02:30 qui a été publiée en 2011 dans le Lancet Oncology,
02:32 et qui est une étude randomisée, multicentrique et contrôlée.
02:36 Et la conclusion, vous voyez,
02:39 pour les fractures vertébrales douloureuses des patients avec cancer,
02:44 la kyphoplastie est un traitement efficace et sûr
02:48 qui permet de réduire rapidement la douleur et améliorer la fonction.
02:51 Donc, la base de l'indication est établie de manière claire.
02:58 Alors, quels sont les objectifs de la cimentoplastie, les limites ?
03:06 Bon, on en a parlé également hier,
03:07 Stéphane Fuentes nous en a parlé.
03:10 L'antalgie, c'est la première indication,
03:12 et ça marche,
03:13 ça fonctionne.
03:15 C'est efficace dans plus de 90%,
03:18 ça réduit
03:19 les douleurs de manière très immédiate et de manière importante.
03:26 Un intérêt dans la stabilisation
03:29 et au niveau de la correction des déformations,
03:35 on verra tout à l'heure des exemples dans lesquels ça fonctionne.
03:38 Et puis, il vous a montré hier, Stéphane,
03:41 que ce n'était quand même pas l'indication princeps.
03:45 En tout cas, seul.
03:49 il faut adjoindre une ostéosynthèse
03:52 de manière concomitante.
03:55 Alors, vous avez deux types de cimentoplastie.
03:58 La simple vertébroplastique,
04:00 l'injection unique de ciment dans la vertèbre
04:03 que les neurochirurgiens font,
04:08 mais que, également,
04:09 beaucoup de neuroradiologues interventionnels
04:13 utilisent.
04:15 Et puis, les injections de ciment
04:17 avec
04:17 implantation
04:21 de matériel étranger,
04:24 si vous voulez,
04:24 soit des ballonnets,
04:26 soit un système de cric.
04:27 Et là,
04:28 cette diapositive me permet de vous dire
04:32 que je n'ai pas non plus
04:33 de conflit d'intérêt
04:38 dans cette communauté,
04:39 aujourd'hui comme hier.
04:40 Alors,
04:41 donc,
04:42 la kyphoplastie ou la cimentoplastie,
04:45 peut se faire sans ou avec ostéosynthèse,
04:46 percutanée ou non.
04:47 Et je vous réfère à un article
04:51 de l'équipe de Stéphane Fuentes,
04:54 publié il y a deux ans,
04:56 dans Neurochirurgie,
04:57 qui traite bien du sujet.
04:58 Alors,
04:59 vous voyez en bas,
05:01 à droite,
05:02 un système de ballonnets,
05:05 avec le gonflement d'un ballonnet,
05:06 dans la vertèbre,
05:08 qui permet de réexpandre la vertèbre
05:10 et d'injecter le ciment
05:11 dans la cavité créée par le ballonnet.
05:14 l'intérêt,
05:14 c'est de diminuer la pression
05:16 du ciment
05:19 quand on injecte
05:20 dans cette cavité créée
05:21 et de diminuer les risques
05:22 de fuite de ciment.
05:24 Alors,
05:25 le système de cric à côté,
05:27 ce n'est pas exactement
05:28 le même système
05:29 que le ballonnet.
05:29 Vous ne créez pas
05:30 de cavité,
05:32 mais c'est un système
05:34 qui est tout à fait
05:35 valable également.
05:37 Alors,
05:40 si on parle de technique,
05:43 je vous l'ai dit tout à l'heure,
05:46 le mieux,
05:47 c'est d'aller
05:48 vous exercer
05:50 au laboratoire d'anatomie
05:52 et il y a des
05:54 ateliers
05:55 qui permettent
05:57 d'apprendre
05:58 toutes ces techniques
05:59 et qui se passent
06:00 très très bien habituellement.
06:01 Alors,
06:02 il y a des préalables
06:03 avant de poser
06:04 l'indication
06:04 d'une cimentoplastie.
06:06 Habituellement,
06:08 c'est les préalables,
06:10 c'est toujours pareil,
06:12 ce n'est pas forcément
06:14 des préalables
06:16 qui sont
06:16 totalement indispensables
06:21 avec de l'expérience,
06:23 si vous voulez,
06:24 mais il faut
06:25 les retenir
06:27 pour
06:27 quand on commence.
06:30 Pas d'épidurite,
06:31 respect de la corticale
06:33 postérieure du corps,
06:34 en hauteur,
06:36 à un moment,
06:38 on est limité
06:39 au niveau du rachis
06:40 thoracique supérieur.
06:41 Alors,
06:42 ça dépend des opérateurs,
06:43 ça dépend des patients.
06:44 Ça peut s'arrêter à T7,
06:45 d'autres,
06:46 ça remonte jusqu'à T5.
06:47 Par contre,
06:48 ce qui est important,
06:49 avant de pouvoir
06:51 décider
06:53 si vous allez faire
06:53 votre cimentoplastie
06:54 ou pas,
06:55 c'est de bien visualiser
06:56 les pédicules
06:57 sur les yeux
06:58 des vertèbres,
06:59 au moins sur les radiographies
07:00 de face.
07:01 Et puis,
07:02 je n'ai pas
07:03 mis sur la diapositive,
07:06 vous pouvez également
07:07 vous servir
07:07 du scanner préopératoire
07:09 pour mesurer
07:09 la taille
07:10 des pédicules
07:11 si vous utilisez
07:13 un système
07:14 de type
07:14 SpineJack
07:15 et donc,
07:15 ça vous permet
07:16 de choisir
07:18 la taille
07:20 de la plan.
07:23 Alors,
07:24 par rapport
07:25 au respect
07:27 de la corticale
07:28 postérieure du corps,
07:29 ce n'est pas
07:31 une contre-indication
07:32 absolue.
07:33 Vous avez vu,
07:34 il y a des articles
07:35 qui confirment
07:37 la possibilité
07:38 de faire
07:39 une cimentoplastie
07:41 même lorsqu'il y a
07:42 une rupture
07:44 du corps,
07:45 de la corticale
07:46 postérieure du corps
07:47 sans augmenter
07:48 les risques
07:49 de fuite
07:49 de ciment.
07:50 Ce sont des articles
07:51 récents
07:52 en 2018
07:53 et 2016
07:54 que je vous conseille
07:56 de lire également,
07:57 c'est extrêmement intéressant.
07:59 Alors,
08:00 on peut utiliser,
08:02 le mieux,
08:03 c'est d'utiliser
08:04 deux amplis,
08:04 c'est beaucoup plus simple
08:07 et vous voyez
08:08 que même
08:08 dans une petite pièce,
08:09 on peut mettre
08:11 deux amplis
08:12 sans problème particulier.
08:15 Alors,
08:16 quand on a l'habitude
08:18 de faire
08:19 une cimentoplastie,
08:20 ça va
08:20 beaucoup plus vite
08:22 d'utiliser
08:22 des amplis
08:23 qu'un O-arm
08:25 mais si vous n'utilisez
08:26 un O-arm,
08:26 vous pouvez très bien
08:27 le faire également.
08:29 Alors,
08:29 la règle,
08:30 surtout dans les cimentoplasties
08:32 pour tumeurs,
08:33 c'est
08:34 ne pas être trop gourmand.
08:37 Vous avez déjà
08:39 une vertèbre
08:40 qui est
08:41 le siège
08:42 d'une atteinte lytique,
08:43 donc il y a une fragilité
08:45 au niveau des corticales.
08:46 Si on injecte
08:47 un peu trop de ciment
08:48 ou même
08:48 si on l'injecte
08:49 de manière
08:50 trop
08:50 forte,
08:52 si vous voulez,
08:53 on augmente
08:54 les risques
08:54 de fuite
08:55 de manière évidente.
08:56 Et quand on reprend
08:57 la littérature,
08:58 on s'aperçoit
08:58 que le volume
08:59 moyen de ciment injecté
09:00 est inférieur
09:01 ou égal à
09:02 2 millilitres
09:03 par vertèbre,
09:04 ce qui n'est pas beaucoup.
09:05 Mais ça suffit
09:07 si l'objectif
09:08 est d'avoir
09:09 une entelle juive.
09:12 soit vous connaissez déjà,
09:15 soit vous l'apprendrez
09:17 assez rapidement
09:18 lors des workshops
09:20 en laboratoire
09:22 sur cadavre.
09:23 On utilise
09:27 de face
09:27 et de profil
09:28 la radioscopie
09:31 pour contrôler
09:32 l'avancée
09:33 de votre regard.
09:34 ça permet de savoir
09:35 si on est trop médian
09:36 en bas.
09:38 Quand vous arrivez
09:42 au centre
09:44 du pédicule,
09:46 au milieu de l'œil,
09:48 il faudrait normalement
09:49 que vous soyez ici.
09:50 D'accord ?
09:51 De profil.
09:54 Quand vous êtes
09:54 au bord externe
09:55 de l'œil,
09:57 c'est-à-dire du pédicule,
09:58 vous devriez être ici.
09:59 Donc là,
10:01 l'aiguille
10:01 est manifestement
10:03 trop médiane.
10:05 A l'inverse,
10:07 si vous avancez
10:10 beaucoup plus vite
10:11 de profil
10:13 que de face,
10:13 vous êtes trop latéral.
10:15 Et ça permet
10:17 de contrôler
10:19 comme ça
10:19 l'avancée
10:21 de votre regard.
10:24 Alors,
10:24 il faut faire attention
10:24 à ça.
10:25 C'est l'ambulation
10:28 du troca
10:32 en fonction
10:33 de la déformation
10:34 de la vertèbre.
10:35 Voilà.
10:36 Simplement,
10:37 les petits trucs
10:38 qui sont très très simples
10:39 mais qu'on vient
10:40 d'avoir en tête
10:42 lorsqu'on fait
10:42 cette technique
10:46 qui est en réalité
10:47 extrêmement simple.
10:48 Alors,
10:52 les complications
10:53 la complication
10:55 principale,
10:55 c'est la fuite
10:56 de ciment.
10:56 Alors,
10:57 ça arrive très fréquemment,
10:58 beaucoup plus fréquemment
10:59 qu'on le croit
11:00 et ça arrive
11:01 beaucoup plus fréquemment
11:02 lorsque vous avez
11:03 une...
11:04 dans les atteintes
11:04 tumorales,
11:05 bien évidemment.
11:07 mais les conséquences fonctionnelles
11:10 et notamment
11:11 neurologiques sont
11:12 exceptionnelles.
11:13 Oui.
11:14 Il y a un article
11:16 qui a été publié
11:17 dans World Neurosurgery
11:18 l'an dernier
11:18 qui met l'analyse
11:22 d'un certain nombre
11:25 d'articles
11:25 publiés sur la kyphoplastie
11:28 et la vertébroplastie
11:29 et qui est centré
11:31 sur les risques
11:31 de fuite de ciment.
11:33 Et vous voyez
11:33 que dans les vertébroplasties
11:35 sans ballonnet
11:38 ou sans système de cric,
11:41 vous avez plus de la moitié
11:42 des procédures
11:43 qui...
11:44 chez lesquelles
11:46 il y a eu
11:47 une fuite de ciment
11:48 alors que pour
11:49 les kyphoplasties
11:49 il n'y en a
11:50 que 20%.
11:51 Donc,
11:56 c'est un argument
11:58 pour plutôt privilégier
12:00 bien évidemment
12:01 la kyphoplastie
12:01 par rapport
12:02 à la vertébroplastie.
12:03 Alors,
12:04 quels sont les facteurs
12:05 de risque significatifs
12:07 de fuite ?
12:08 C'est-à-dire,
12:09 quels sont les facteurs
12:11 qui vont augmenter
12:12 les risques de fuite ?
12:13 Bien évidemment,
12:14 la rupture corticale,
12:15 notamment...
12:16 Pas forcément la rupture
12:18 de la corticale postérieure,
12:19 mais sur les côtés
12:21 ou en avant,
12:21 la viscosité du ciment
12:23 et puis le volume
12:25 de ciment injecté
12:26 et avec...
12:28 Dans cette méta-analyse,
12:31 vous aviez des P
12:32 inférieurs à 0,05.
12:33 Et je vous ai cité
12:37 un autre article
12:38 qui a été publié
12:40 dans Spine en 2013
12:41 et qui montre
12:42 que la fuite de ciment
12:44 est directement
12:45 proportionnelle
12:48 à la technique
12:49 utilisée
12:50 et que donc
12:51 dans les techniques
12:52 de kyphoplastie,
12:52 vous aviez beaucoup
12:53 moins de fuite de ciment
12:54 par rapport
12:55 à la vertébroplastie
12:56 avec un P
12:57 égale à 0,01.
12:57 Ce sont également
12:59 des...
13:00 Son étude
13:01 randomisée.
13:02 Je dis ça...
13:06 Je ne sais pas s'il y a des...
13:07 Non, il n'y a pas
13:07 de neuroradiologue
13:08 en salle,
13:09 mais quand vous avez
13:09 une discussion avec eux,
13:10 ils vous disent
13:12 que ça ne sert à rien
13:12 de mettre des ballons
13:13 ou des...
13:14 ou des...
13:14 des...
13:15 des SpineJack, etc.
13:16 Ça permet d'argumenter.
13:19 Alors, là,
13:22 quelques exemples
13:22 de fuite de ciment.
13:23 La fuite de ciment
13:25 peut se passer
13:26 dans les tissus
13:27 ou paravertébraux
13:28 au niveau des veines
13:29 paravertébrales
13:30 avec un risque
13:31 d'embolie pulmonaire
13:32 qui est en réalité
13:33 extrêmement faible.
13:35 Vous avez moins de...
13:37 1% des procédures
13:39 qui se traduisent
13:42 par une embolie pulmonaire
13:43 dans le disque.
13:43 C'est pas rare.
13:45 Vous voyez,
13:45 sur la...
13:47 la petite image de gauche.
13:49 À droite,
13:51 vous avez une fuite antérieure
13:53 dans cette procédure
13:55 de cimentoplastie
13:57 peropératoire.
13:58 Et là,
13:59 vous avez une fuite
14:00 dans intracanalaire
14:01 mais qui a été
14:04 asymptomatique.
14:05 Et je vous ai simplement
14:09 mis un article récent
14:10 de l'équipe lyonnaise
14:12 qui rapporte
14:13 une fuite intradurale
14:16 qui a nécessité
14:23 une reprise chirurgicale immédiate.
14:24 C'est exceptionnel,
14:27 une fuite intradurale.
14:30 Alors,
14:30 quelques exemples.
14:32 Ça, c'est un patient
14:33 qui avait
14:34 deux lésions
14:35 métastatiques
14:38 d'un cancer du poumon
14:39 contigu,
14:40 en L3, L4.
14:41 Et vous voyez
14:43 le résultat
14:44 que cela peut donner.
14:46 Il n'y avait pas eu
14:47 de ce synthèse
14:49 complémentaire
14:50 puisqu'il n'y avait pas eu
14:52 de déformation
14:54 importante
14:55 du rachis.
14:56 Alors,
14:57 ce patient
14:58 qui a un
14:59 synonym testiculaire
15:01 a eu
15:02 un traitement
15:03 mixte,
15:04 si vous voulez,
15:04 dont vous voyez
15:07 le résultat
15:08 en bas
15:08 avec une cimentoplastie
15:11 de la vertèbre L3
15:12 qui a permis
15:14 une ostéosynthèse
15:17 complémentaire
15:18 parce que
15:19 c'est un patient jeune
15:21 avec une espance
15:21 de vie longue.
15:22 Mais on s'aperçoit
15:23 que la cimentoplastie
15:24 permet en elle-même
15:27 de bien restaurer
15:30 la hauteur
15:30 et de donner
15:31 une forme
15:34 pratiquement normale
15:35 à la vertèbre.
15:36 on aurait pu
15:37 très bien
15:38 ne pas non plus
15:39 réaliser
15:39 d'ostéosynthèse.
15:40 Vous voyez,
15:42 dans ce cas particulier,
15:42 ça pouvait se discuter.
15:43 Or,
15:45 le cas particulier
15:47 d'une femme
15:47 qui a un cancer du rein,
15:48 vous avez quand même
15:50 une rupture
15:50 des corticales.
15:51 On voit bien
15:52 ici
15:53 qu'il y a
15:53 les corticales
15:55 supérieures
15:55 de la vertèbre.
15:56 Ici,
15:56 je ne vous ai pas
15:58 mis
15:58 le scanner
16:02 de profil
16:03 parce qu'on ne voyait
16:04 vraiment pas bien
16:04 mais il y avait
16:05 quand même
16:06 une rupture
16:06 de la corticale
16:07 postérieure.
16:08 Et vous voyez
16:09 qu'on peut faire
16:09 très bien
16:10 une cimentoplastie
16:11 sans fuite
16:12 de ciment.
16:13 À condition
16:15 d'injecter
16:16 extrêmement lentement
16:17 une petite quantité
16:18 où vous avez
16:18 2 ml
16:19 dans chaque pédicule.
16:20 Alors,
16:25 dernier exemple,
16:27 un myélome
16:29 qui a une très bonne
16:30 indication,
16:30 il en a parlé
16:32 ce matin,
16:32 Cédric.
16:32 Donc,
16:35 on n'est pas
16:38 passé par la gauche
16:39 parce que
16:40 ce n'était pas
16:40 nécessaire.
16:41 Vous avez vu
16:41 que le pédicule
16:42 gauche est quand même
16:43 le siège
16:43 d'une
16:44 atteinte
16:46 tumorale.
16:48 Donc,
16:49 il y a une petite
16:50 quantité de ciment
16:51 qui a été injectée
16:52 par la droite
16:52 et qui a permis
16:53 de soulager
16:55 immédiatement
16:56 ce patient.
16:59 dans le cadre
17:02 des myelomes
17:02 multiples,
17:03 la cimentoplastie
17:05 est une très
17:06 bonne indication.
17:07 On peut faire
17:09 des cimentoplasties
17:11 sur plusieurs niveaux,
17:11 vous voyez,
17:12 qui permet
17:14 en plus
17:15 de réduire
17:16 la déformation.
17:19 Je ne sais pas
17:20 comment arrêter
17:21 Frédéric.
17:22 Comme ça.
17:23 Attends.
17:24 Ça fonctionne tout ça.
17:30 Tu vois,
17:31 ça avance tout seul.
17:31 Voilà.
17:45 Attends,
17:48 je vois un arrière.
17:49 C'est que c'est
17:54 les deux dernières,
17:55 non ?
17:56 Oui,
17:56 les trois.
17:57 C'est là.
17:59 ça va.
18:00 Vous voyez,
18:05 dans le cadre
18:06 de ce patient
18:06 qui avait un myélome
18:08 qui touchait
18:10 trois vertèbres,
18:10 on a commencé
18:11 par traiter
18:12 celle du bas
18:13 et puis
18:15 traiter
18:16 les deux
18:16 au-dessus
18:17 et vous voyez
18:18 qu'on a quand même
18:19 pu obtenir
18:20 une réduction
18:21 de la déformation
18:22 qui passait
18:24 de moins 30
18:24 à 5 degrés
18:25 tout simplement
18:26 parce qu'on a
18:27 traité trois vertèbres.
18:28 et si vous resterez
18:30 de manière segmentaire,
18:32 on gagne à chaque fois
18:33 sur une vertèbre,
18:34 la somme
18:35 de ce qu'on peut gagner
18:35 peut être intéressante.
18:37 Et la dernière diapositive,
18:40 c'est pour rappeler
18:41 qu'on peut aussi coupler,
18:44 comme vous l'a montré Alice Delafoy hier,
18:46 la kyphoplastie
18:48 à des techniques
18:48 de radiothérapie
18:49 intravertébrale
18:50 en utilisant
18:51 un système
18:51 d'Intrabeam
18:52 que les radiothérapeutes
18:54 connaissent déjà
18:56 pour les cancers du sein.
18:57 Ils utilisent
18:59 dans certaines
19:00 interventions
19:03 pour cancers du sein,
19:03 ils irradient
19:05 en même temps
19:05 que le chirurgien
19:07 procède
19:08 à l'ablation
19:08 de la tumeur
19:09 mammaire
19:09 une irradiation.
19:11 Au niveau
19:12 vertébral,
19:13 si on utilise
19:15 le même système
19:16 d'Intrabeam,
19:17 ça peut
19:19 avoir
19:20 un intérêt.
19:22 C'est une technique
19:23 qui a été développée
19:24 en Allemagne
19:25 à Mannheim
19:25 par une équipe
19:27 de neurochirurgiens
19:29 et de radiothérapie
19:30 allemands
19:31 qui sont arrivés
19:32 actuellement
19:33 en phase
19:35 de
19:37 décès.
19:38 Donc c'est quand même
19:40 une technique
19:40 qui est...
19:42 Je pense qu'il y a
19:43 un avenir
19:44 si vous possédez
19:46 l'appareil
19:48 d'Intrabeam
19:49 dans votre établissement.
19:50 Voilà.