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00:00 Bonjour à tous. Alors, merci de nous avoir confié ce travail.
00:05 Donc effectivement, la compression médullaire du vendredi soir, c'est une entité un peu particulière de la compression médullaire,
00:10 parce qu'elle tombe le vendredi soir, et c'est un petit peu la pathologie qui déchaîne les foules, et surtout l'oncologue à 17h.
00:17 Les mécanismes d'action médullaire, de compression médullaire et d'agression médullaire, ils sont mixtes, on les a vus.
00:23 A la fois la compression, à la fois l'ischémie, à la fois la stase veineuse, et à la fois les irritations dues aux toxiques libérés par la tumeur.
00:32 Au final, il faut bien avoir à l'esprit cette locution latine, donc le primum non nocere, quand on prend en charge la compression médullaire du vendredi soir.
00:41 La compression médullaire seule, elle ne justifie pas la prise en charge de tous les patients.
00:47 Il faut donc bien peser le pour et le contre, pour savoir quel patient on prendra en charge, quel patient on ne prendra pas en charge.
00:53 Là, je l'ai mis, c'est un faisceau d'arguments, qui s'articule comme un mobile, pour bien peser le pour et le contre.
01:00 Sachant que cette prise en charge du vendredi soir, au final, elle est chirurgicale, parce que ça nous concerne nous,
01:07 mais je pense que les paradigmes de prise en charge vont évoluer avec le temps, notamment avec l'avènement de certaines thérapies médicales.
01:15 Donc, l'urgence, effectivement, c'est la compression médullaire, mais la réponse dans l'urgence n'est pas forcément la chirurgie.
01:22 Très rapidement, le sommaire, donc nous allons débuter par une présentation clinique, donc les différents tableaux médullaires, rapidement.
01:31 Ensuite, le bilan paraclinique, les différentes modalités de prise en charge chirurgicale, les différents éléments de la décision chirurgicale,
01:39 et à la fin, il m'appartiendra de conclure, mais surtout de vous proposer l'algorithme décisionnel de la compression médullaire au sens large métastatique,
01:48 mais surtout de faire un petit aparté sur la compression médullaire le vendredi soir.
01:59 Bonjour, je m'appelle Xavier Castel, je suis interne de neurochirurgie à Saint-Étienne.
02:14 Je remercie le professeur Buss-Noir de m'avoir donné l'occasion de te parler aujourd'hui,
02:19 et et de l'organisation.
02:23 Je vais vous parler de la présentation clinique des compressions médullaires.
02:26 C'est un sujet que vous connaissez déjà tous.
02:30 un rapide rappel d'anatomie fonctionnelle qui a déjà été bien détaillé hier par le Dr Hamel.
02:36 L'organisation au niveau de la moelle est différente au niveau de l'encéphale,
02:42 avec une substance grise qui est répartie plutôt au centre en forme de H.
02:47 Elle est organisée de façon métamérique, avec 8 métamères cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires,
02:53 qui sont chacun des centres intégratifs de territoire cutané, c'est les dermatomes,
02:59 et musculaires, que sont les myotomes.
03:02 Cette substance grise est divisée en 10 couches à chaque étage,
03:09 qui sont les couches de Rexed.
03:12 Celle qui est importante à voir et à connaître, c'est la couche numéro 10,
03:16 parce que c'est elle qui contient les centres du système nerveux autonome.
03:19 Et donc on comprend que ce soit ce système nerveux autonome qui soit atteint qu'en cas de section visure complète,
03:25 parce que la couche numéro 10 est le centre de la substance grise.
03:28 Elle est principalement sympathique entre C8 et L2,
03:32 et parasympathique au niveau lombo-sacré.
03:36 A droite, sur l'image, c'est une coupe axiale qui rappelle l'organisation des faisceaux que vous connaissez déjà,
03:43 avec le faisceau cortico-spinal direct au fond du sillon ventral,
03:47 indirect dans le cordon latéral, derrière le plan du ligament dentelé,
03:51 le spinothalamique devant le plan du ligament dentelé,
03:56 et le cordon postérieur avec la répartition somatotopique que l'on peut voir sur le schéma.
04:03 Donc le contexte, la plupart du temps, c'est un patient qui consulte dans un contexte d'altération de l'état général,
04:10 depuis plusieurs semaines, avec un antécédent connu, soit un primitif qui est connu,
04:14 soit un contexte d'alcoolo-tabagisme actif ou sevré.
04:18 La symptomatologie se développe souvent de façon insidieuse,
04:23 depuis plusieurs semaines, chronique, puis peut connaître une décompensation aiguë.
04:28 Et ce sont souvent des cas sporadiques.
04:32 Donc le syndrome de compression, ça c'est quelque chose qu'on apprend depuis l'externat,
04:36 c'est toujours la même chose.
04:37 Il y a un syndrome lésionnel, un syndrome sous-lésionnel,
04:40 et un syndrome rachidien.
04:42 Le syndrome lésionnel, c'est par atteinte des racines,
04:48 on a des douleurs radiculaires qui sont exacerbées par tous les efforts
04:53 pouvant exercer une hyperpression intra-rachidienne, notamment la toux.
04:57 Il est constitué d'un déficit sensitif, une hypoesthésie sur un territoire radiculaire clair,
05:02 ou même d'un déficit moteur.
05:05 Il a une valeur d'orientation étiologique et nous servira à demander les examens paracliniques
05:11 ciblés dans la suite de la prise en charge.
05:15 Classiquement, il n'y a pas de signe au-dessus du syndrome lésionnel,
05:18 mis à part une hydrocéphalie obstructive.
05:21 Le syndrome sous-lésionnel, lui, il est causé par une atteinte des voies longues
05:28 transitant par le niveau de compression.
05:32 Il est constitué du syndrome pyramidal, syndrome cornel-postéaire de Brown-Séquard,
05:36 ou du cône terminal, que l'on détaillera un petit peu plus tard dans l'exposé.
05:40 Le syndrome rachidien, qui lui est très important, c'est une atteinte douloureuse,
05:46 discoligamentaire et musculaire locale sur la compression.
05:50 Il a son importance parce qu'il est souvent négligé par l'environnement médical du patient
05:55 ou par le patient lui-même.
05:56 Et il peut conduire, à cause de cette négligence, à un retard diagnostique,
06:01 à un retard de prise en charge qui peut lui être délétère.
06:05 Il constitue souvent le mode d'entrée dans la maladie.
06:09 C'est des douleurs inflammatoires, mais qui peuvent également devenir mécaniques.
06:15 Des douleurs inflammatoires donc nocturnes et mécaniques.
06:19 Le caractère mécanique est principalement mis en exergue au niveau cervical
06:23 et au niveau lombaire, du fait de la mobilité, plus qu'au niveau thoracique.
06:28 Ces douleurs et ce syndrome s'intègrent dans les critères du score SINS
06:33 que l'on développera un peu plus tard et dont on a déjà largement parlé hier.
06:35 Donc c'est lié à l'atteinte périostée en fait, qui comprend des nocicepteurs.
06:41 Donc s'il y a une atteinte périostée, il y a une déformation de la vertèbre.
06:43 S'il y a une déformation de la vertèbre, il peut y avoir un déséquilibre biomécanique.
06:50 Ces douleurs inflammatoires et mécaniques nécessitent la plupart du temps une prise en charge avec des opiacés
06:55 et peuvent être largement résistantes aux antalgiques classiques et nécessitent dans 50 à 40 % des cas une prise en charge par opiacé.
07:03 Une aggravation brutale doit faire suspecter une fracture.
07:07 Donc pour l'examen clinique, il faut raisonner selon le niveau et selon la hauteur.
07:12 Selon le niveau, dans un premier temps, il y a les compressions qui peuvent être cervicales.
07:15 Le syndrome rachidien, c'est les cervicalgies hautes, des céphalées rétro-auriculaires ou de la base du crâne.
07:22 Concernant le syndrome lésionnel, il y a une atteinte du territoire radiculaire.
07:26 Je ne vais pas vous les redétailler, c'est un peu fastidieux.
07:30 Une atteinte du territoire radiculaire qui peut être sensitif moteur et des réflexes qui vont avec.
07:36 Au niveau du syndrome sous-lésionnel, les signes cliniques particuliers auxquels on peut faire particulièrement attention au niveau cervical
07:44 sont les signes de Hoffman, le réflexe styloradial, ou les signes de myélopathie avec le signe de Lhermitte.
07:53 Sur des compressions thoraciques, le syndrome lésionnel donnera des névralgies intercostales
07:59 avec des névralgies sur un territoire en bande, en ceinture.
08:02 Le syndrome sous-lésionnel pourra donner des déficits moteurs à type de paraplégie.
08:08 Les niveaux sensitifs à connaître et que vous connaissez déjà tous sont essentiellement
08:16 D4 au niveau des mamelons, D6 au niveau de la xiphoïde, D10 pour l'ombilic et D12 pour le pubis.
08:23 Il y a le syndrome du cône terminal aussi, qui est un syndrome à cheval entre un syndrome du système nerveux central et périphérique.
08:31 Le gros diagnostic différentiel étant le syndrome de la queue de cheval.
08:34 Il est défini par une anesthésie en selle symétriques, une incontinence anale, urinaire et un déficit des membres inférieurs.
08:40 Et on retrouve des réflexes exacerbés comme dans une atteinte du système nerveux central.
08:45 La section médullaire complète, donc ça c'est l'organisation, c'est les syndromes en fonction de l'atteinte en largeur.
08:53 La section médullaire complète, les signes dont il faut penser sont le choc spinal.
08:58 Donc le choc spinal, il arrive lorsque le système nerveux autonome sympathique est lésé,
09:04 avec une dérégulation dans la balance du système nerveux végétatif.
09:10 Il est aussi sévère que ce que l'est l'atteinte anatomique.
09:15 Il y a le priapisme aussi, le priapisme qui est défini par une érection de plus de 4 heures sans stimuli sexuels.
09:21 Deux types de priapisme, les ischémiques et les non-ischémiques.
09:25 Les ischémiques constituant l'urgence urologique, mais ce n'est pas le sujet aujourd'hui,
09:29 puisque ce sont des priapismes non ischémiques dans la section médullaire.
09:32 Il faut faire attention, cependant, dans les prises en charge des polytraumatisés,
09:37 au diagnostic différentiel pour les traumatisés du bassin,
09:40 qui peut être une cause de priapisme, autre que le choc spinal.
09:44 Il y a aussi une paraplégie, l'atteinte motrice et sensitive.
09:49 le syndrome de Brown-Séquard, donc le syndrome de l'hémimoelle,
09:53 qui est constitué d'un syndrome pyramidal homolatéral,
09:56 un syndrome cordonal postérieur homolatéral,
09:58 et un spinothalamique contralatéral.
10:01 Il est rare dans sa forme pure, mais voilà.
10:04 Le syndrome cordonal postérieur,
10:08 donc une atteinte de l'arthrokinesthésie, de la pallesthésie,
10:12 de la discrimination tactile et une astéréognosie.
10:16 Le signe de Lhermitte, qui sont classiques dans ce syndrome,
10:19 et l'ataxie proprioceptive, avec la sensation de marche sur le coton,
10:23 qui signe ce syndrome.
10:27 Le syndrome transverse antérieur,
10:30 donc qui peut arriver, notamment en cas d'ischémie,
10:32 avec un syndrome bilatéral moteur,
10:36 un syndrome pyramidal bilatéral, pardon,
10:37 et un syndrome spinothalamique bilatéral.
10:39 Voilà, merci pour l'attention.
10:42 Merci à vous.