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00:00 Bonjour, Aurore Selye, je suis interne à Toulon et je vais vous parler du bilan paraclinique.
00:04 Alors si on revient quelques années en arrière, c'est la myélographie qui était l'examen de référence dans le diagnostic des compressions médullaires métastatiques
00:13 et si elle présentait une très bonne efficacité diagnostique, elle pose néanmoins un certain nombre d'inconvénients,
00:18 notamment ceux dus au caractère invasif de l'injection de produits de contraste par ponction lombaire.
00:25 Et il faut atteindre la fin des années 80 avec l'émergence de l'IRM pour voir les premiers papiers paraître à montrer l'importance de cette dernière
00:33 dans le diagnostic de la pathologie médullaire métastatique.
00:35 Le premier papier à sortir est celui présenté ici de Smoker qui va montrer que l'IRM non seulement a la même efficacité diagnostique que la myélographie,
00:44 alors à l'époque c'était une IRM 0,5 Tesla, mais qu'en plus elle est non invasive, non irradiante et elle va apporter un certain nombre d'informations complémentaires.
00:54 L'IRM médullaire aujourd'hui c'est l'examen de choix pour le diagnostic de compression médullaire métastatique.
01:00 Elle va permettre d'imager l'ensemble du rachis en une fois, de le reconstruire selon les trois plans,
01:05 elle va permettre de visualiser également tout le compartiment paravertébral et puis de faire un bilan d'extension des lésions en nombre et en hauteur
01:12 avec une très bonne sensibilité, une très bonne spécificité à 93 et 97%.
01:17 Alors si la place de l'IRM n'est plus à prouver, je vais vous détailler ces différentes modalités de réalisation.
01:24 Tout d'abord dans quel délai ?
01:29 Bien sûr le plus tôt possible en urgence, afin que le patient s'il le peut bénéficie d'un traitement chirurgical avant que les lésions neurologiques soient irréversibles.
01:37 Mais en réalité c'est pas si simple.
01:39 Déjà on s'aperçoit que le patient, avant de présenter un déficit neurologique,
01:43 il était déjà symptomatique depuis un délai médian de trois mois,
01:46 avec des douleurs qui étaient apparues, qu'elles soient rachidiennes ou des douleurs radiculaires.
01:51 Et le délai médian entre la première fois que le patient va parler de ses symptômes à un professionnel de la santé ou à son médecin traitant,
01:58 et le diagnostic final à l'IRM, le délai médian sera déjà de plus d'un mois.
02:03 Donc on est souvent en retard.
02:04 Alors quelles sont les recommandations ?
02:07 Si on regarde ces guidelines qui datent de 2008 de la National Institute for Health and Clinical Excellence,
02:12 on voit que chez des patients qui présentent un cancer connu,
02:15 le délai de réalisation de l'IRM, s'il a des douleurs, il doit être d'une semaine maximum.
02:21 Et s'il présente des signes neurologiques, c'est dans les 24 heures qu'on doit réaliser l'IRM,
02:25 voire plutôt s'il y a un risque de paraplégie.
02:28 Quelle modalité ?
02:31 Tout d'abord, l'IRM, elle doit être pan-rachidienne.
02:34 Alors pourquoi ? Il y a au moins deux raisons à ça.
02:36 La première, c'est que la plupart des métastases du rachis ont des localisations multiples, 30% exactement.
02:43 Et parmi ces patients qui ont des localisations multiples,
02:46 70% des lésions vont se situer sur deux segments rachidiens différents.
02:51 Il faut donc imager l'intégralité du rachis afin d'être sûr de ne pas omettre certaines lésions.
02:56 Un deuxième argument, c'est qu'on ne peut pas se fier complètement à l'atteinte clinique.
03:02 Pourquoi ? Déjà, si on regarde ce tableau qui va parler des douleurs rachidiennes,
03:06 on voit qu'on peut tout à fait avoir des douleurs cervicales et une compression médullaire lombaire à l'IRM,
03:12 ou inversement, par exemple, des douleurs lombaires avec une atteinte cervicale.
03:17 Deuxièmement, en ce qui concerne l'atteinte neurologique, on ne peut pas se fier non plus au niveau sensitif,
03:21 puisque ce niveau sensitif ne sera retrouvé que chez la moitié des gens, si on en croit cet article.
03:26 Et lorsque l'on trouve un niveau sensitif, il ne correspondra au niveau de compression médullaire
03:31 que dans 40% des cas à plus ou moins 3 dermatomes.
03:34 Quelle séquence doit-on réaliser ?
03:39 Tout d'abord, une séquence en T1 avant injection de gadolinium.
03:42 Pourquoi ? Parce que c'est des séquences où les vertèbres saines vont apparaître en hypersignal du fait de leur contenu en graisse.
03:50 Et donc, on visualisera d'autant mieux le contraste avec les vertèbres pathologiques,
03:53 où la graisse est infiltrée et qui seront donc en hyposignal.
03:58 La séquence T2, elle, qui est utile pour son caractère myélographique,
04:02 puisque le liquide céphalo-rachidien va être en hypersignal.
04:05 Et on verra d'autant mieux le degré de compression médullaire
04:08 et la hauteur du contact de la lésion avec le fourreau dural.
04:11 La séquence STIR, alors elle, elle est utile,
04:16 puisqu'elle va mettre en avant un contraste entre toutes les atteintes tumorales qui seront en hypersignal,
04:21 qu'elles soient osseuses ou extra-osseuses,
04:23 et le reste du rachis, dont le signal de la graisse a été saturé.
04:28 Enfin, la séquence avec injection de gadolinium,
04:31 souvent des séquences en Fat Sat,
04:32 puisque quand on supprime la graisse, on va d'autant mieux voir le rehaussement des lésions.
04:36 Cette séquence T1 avec injection de gadolinium permet surtout de voir les limites tumorales.
04:41 Et puis, c'est grâce à elle, alors ce n'est pas l'exemple qui est montré ici,
04:44 mais c'est grâce à elle que l'on va détecter toutes les lésions intradurales,
04:47 enfin sous-durales et intramédullaires.
04:49 Au total, quelles sont les séquences les plus utiles pour le diagnostic et l'évaluation de la compression médullaire ?
04:57 Eh bien, ce sera la séquence T1 pour voir l'os et l'atteinte extra-durale,
05:01 et la séquence T1 avec injection de gadolinium pour voir les limites tumorales,
05:05 et également les lésions sous-durales et intramédullaires.
05:12 Enfin, quand on a séquencé l'ensemble du rachis sur des coupes sagittales,
05:16 on va réaliser des coupes axiales centrées sur le niveau lésionnel.
05:19 Souvent, ce sont des coupes en T2 ou en T1 avec injection de gadolinium.
05:23 Et grâce à ça, là, on pourra voir toute l'étendue paravertébrale des lésions,
05:26 leur extension osseuse et surtout le degré de compression médullaire.
05:30 À ce propos, un article qui mérite d'être cité, c'est la classification de Bilsky.
05:36 C'est une classification qui date de 2001 et qui va grader les différents niveaux de compression médullaire.
05:41 Elle sera reprise ensuite en 2010 pour les vertus de la radiochirurgie stéréotaxique,
05:47 mais avec des sous-classements que je ne vais pas vous détailler.
05:52 Le grade 0, c'est quand l'atteinte est uniquement contenue à l'os.
05:55 On a les grades 1, où l'atteinte va être extradurale, épidurale.
05:59 Le grade 2, où il y a une compression médullaire avec déformation de la moelle épinière
06:03 et une légère déformation.
06:08 Et puis le grade 3, où la compression sera tellement importante
06:12 qu'on ne visualisera plus le liquide céphalo-rachidien sur la coupe axiale.
06:15 Qu'est-ce qu'on recherche sur cette IRM ?
06:20 Alors ici, un article qui date de 2000 de Loughrey,
06:24 où on a une cohorte de patients, 150 patients, qui sont atteints d'un cancer
06:28 et chez qui on va rechercher une compression médullaire
06:33 devant l'apparition de signes neurologiques ou de troubles de la marche.
06:35 Et bien, parmi ces patients, 20% d'entre eux sur l'IRM auront des lésions
06:39 uniquement contenues dans l'os.
06:42 La moitié d'entre eux auront des lésions extra-durales
06:46 avec une compression médullaire extra-durale
06:48 et presque un peu plus de 15% d'entre eux, quand même,
06:50 auront des lésions sous-durales ou intra-médullaires.
06:53 La compression extra-durale, à quoi elle peut être due ?
06:59 Elle peut être due à une déformation du rachis
07:01 due à la destruction osseuse de la tumeur,
07:03 mais ce n'est pas le cas le plus fréquent,
07:04 puisque dans 86% du temps, cette compression médullaire
07:07 est due à l'infiltration tumorale des tissus mous adjacents,
07:10 donc à l'épidurite.
07:11 Les tumeurs sous-durales extra-médullaires,
07:15 moins fréquentes, mais qui sont quand même importantes
07:17 dans cette cohorte, 12,5%.
07:19 Ce sont des lésions qui seront visualisées
07:21 uniquement après injection de gadolinium,
07:23 d'où l'importance de l'injection de gadolinium,
07:25 et qui sont le plus souvent multiples.
07:27 Les tumeurs intra-médullaires pures,
07:31 beaucoup plus rares, 4% dans cette cohorte,
07:33 elles qui auront plutôt un caractère unique
07:35 et également visualisées une fois qu'on injecte du gadolinium.
07:41 L'IRM nous permet donc le diagnostic positif
07:43 de compression médullaire métastatique,
07:45 mais elle sera aussi très utile
07:46 pour éliminer un certain nombre de diagnostics différentiels.
07:49 Je ne vais pas tous vous les citer,
07:51 puisque vous voyez que la liste est longue.
07:52 Je vais revenir sur les principaux.
07:54 La spondylodiscite, en dehors de tout le contexte inflammatoire autour,
07:57 on va avoir des lésions à l'IRM plus volontiers
07:59 centrées sur le disque,
08:00 avec une modification du signal du disque
08:03 que normalement on ne retrouve pas
08:04 dans les pathologies néoplasiques.
08:08 L'hématome épidural, spontanément, il est plus rare,
08:13 mais il peut toucher des patients qui sont sous antiagrégants,
08:16 sous anticoagulants,
08:17 ou par exemple des patients atteints d'un cancer
08:19 qui ont une thrombopénie.
08:20 Là, c'est la séquence T1 qui va être utile
08:22 puisque le sang va apparaître en hyper-signal T1
08:25 au bout de 24 heures.
08:26 Maintenant, dans un contexte néoplasique,
08:29 il y a un certain nombre de diagnostics
08:31 auxquels il faut penser,
08:34 notamment la méningite carcinomateuse.
08:36 Les lésions au niveau du rachis de la méningite carcinomateuse sur l'IRM,
08:40 ce sera surtout des prises de contraste leptoméningées
08:42 qui peuvent être linéaires ou nodulaires
08:44 et qui vont toucher principalement,
08:46 comme sur cet exemple,
08:47 le cône terminal ou les racines de la queue de cheval.
08:49 La lipomatose.
08:53 La lipomatose, c'est un diagnostic beaucoup plus rare,
08:55 mais qui peut arriver chez des patients atteints d'un cancer
08:57 et qui sont souvent sous forte dose de corticoïdes.
08:59 En fait, ces patients vont avoir une augmentation
09:01 de l'épaisseur de la graisse épidurale
09:03 avec, dans de rares cas,
09:05 une compression médullaire.
09:06 Et à l'IRM, ça va se montrer
09:08 par un hyper-signal T1 de la graisse
09:10 qui disparaît normalement sur les séquences
09:12 avec saturation de la graisse.
09:13 Ensuite, juste pour les citer,
09:16 les diagnostics de myélite radique,
09:19 les myélites post-chimiothérapie
09:20 ou les myélites paranéoplasiques,
09:22 le signal à l'IRM sera un hyper-signal T2
09:24 de souffrance médullaire non spécifique
09:25 et puis le contexte sera plutôt évocateur.
09:29 Alors, quelle est la place du scanner dans tout ça ?
09:32 Eh bien, c'est le scanner qui va permettre
09:33 de caractériser l'atteinte osseuse.
09:35 C'est sur le scanner qu'on va voir
09:37 s'il y a une lyse ou une ostéocondensation,
09:39 s'il y a un tassement vertébral
09:41 avec ou non recul du mur postérieur
09:43 et tous les critères d'instabilité
09:46 qui vont nous décider du type de chirurgie.
09:48 C'est également sur le scanner qu'on les verra.
09:51 Enfin, pour planifier la chirurgie
09:53 et décider de l'acte chirurgical,
09:54 c'est également grâce au scanner.
09:56 Je vous remonte le Spinal Instability Neoplastic Score.
10:00 Je ne vais pas le reciter
10:00 et je pense qu'en plus,
10:01 on en reparlera tout à l'heure.
10:02 C'est juste pour vous montrer
10:03 que la plupart de ces critères
10:05 ne sont décelables que sur le scanner,
10:08 d'où l'importance de ce dernier.
10:09 Je vais conclure avec les guidelines de 2008.
10:13 C'est l'IRM pan-rachidienne
10:15 qui est indiqué dans le diagnostic
10:16 de compression médullaire métastatique.
10:18 Il faut faire des séquences T1
10:20 ou des séquences STIR et des séquences T2.
10:22 C'est à quoi je vais rajouter les séquences T1
10:24 avec injection de gadolinium.
10:25 Il faut contacter le coordinateur
10:29 des métastases rachidiennes
10:31 dès la suspicion diagnostique.
10:32 En France, c'est plutôt le neurochirurgien.
10:34 La place du scanner
10:36 qui permettra de choisir l'acte chirurgical,
10:40 la prise en charge chirurgicale
10:41 et de planifier la chirurgie
10:43 et qui nous permettra également
10:44 de savoir si la lésion est stable ou non.
10:46 S'il y a une contre-indication à l'IRM,
10:49 c'est la myélographie qui est recommandée
10:50 dans cet article.
10:52 Et enfin, la place de la radiographie simple du rachis
10:56 n'existe pas dans le diagnostic
10:58 en urgence de compression médullaire.
10:59 Merci de votre attention.
11:04 Merci.