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00:00 Corentin Volga qui intermionne, moi je vais vous parler des modalités de prise en charge chirurgicale dans les compressions médullaires et d'origine métastatique.
00:07 Alors tout d'abord en termes de modalités de prise en charge chirurgicale sur le timing chirurgical.
00:12 Alors en fait ce que j'ai fait c'est que j'ai fait une revue de la littérature sur toutes les modalités de prise en charge chirurgicale.
00:19 Donc en fait je vais vous montrer quasiment que des articles qui sont accessibles sur PubMed en libre accès quasiment tous.
00:27 Donc si vous voulez, ce n'est pas un problème pour les retrouver et pour pouvoir les lire.
00:34 Du coup en termes de timing chirurgical, cet article qui fait deux groupes.
00:41 Un groupe avec des patients opérés, c'est le groupe 1 dans les moins de 48 heures, versus un groupe opéré dans les plus de 48 heures.
00:50 Et je vous ai surligné à chaque fois dans les résultats ou dans les conclusions ce qui avait été mis en évidence pour que ça soit assez clair.
00:58 Et il montre clairement qu'il y a plus de chances de récupération en termes de pronostics fonctionnels d'un point de vue neurologique.
01:05 Donc en termes notamment de force motrice, si le patient est opéré dans les moins de 48 heures avec un petit p égal à 0,021 en post-opératoire immédiat.
01:15 Et ça c'est aussi valable au long terme puisque quand il les revoit en suivi à 6 semaines, cette récupération est pérenne avec un petit p égal à 0,01.
01:25 Ce qu'on peut dire de cet article, c'est que les effectifs sont faibles parce que dans le groupe 1, il y a 21 patients et dans le groupe 2, il y a 14 patients.
01:31 Et puis ce qu'on peut dire également, c'est que même si en effet ces évidences ont été mises de manière significative,
01:42 ce qu'on voit aussi, c'est que pour chaque groupe, par exemple pour le groupe 1, donc prise en charge inférieure à 48 heures,
01:48 il y a quand même 71% des patients qui restent quand même atteints avec un taux plus important dans le groupe 2,
02:02 mais la récupération n'est pas complète à chaque fois.
02:05 Un autre article qui confirme ce que je viens de vous dire, mais avec une cohorte plus importante.
02:12 Eux, ils ont divisé leur cohorte par contre en 3 groupes, avec un groupe 1, prise en charge chirurgicale inférieure à 24 heures,
02:19 groupe 2, prise en charge chirurgicale entre 24 et 48 heures, et groupe 3, prise en charge chirurgicale supérieure à 48 heures.
02:28 Ils ont mis en effet une évidence statistiquement significative avec un p égal à 0,048 pour une prise en charge inférieure à 48 heures,
02:37 avec un score de Frankel qui s'améliore.
02:40 Et puis ils ont comparé le groupe 1 versus le groupe 2, c'est-à-dire prise en charge inférieure à 24 heures,
02:46 versus prise en charge entre 24 et 48 heures, et aucune différence significative n'a été mise en évidence.
02:54 Le fait d'opérer un patient dans les 48 heures ne lui donne pas moins de chances que s'il opérait dans les 24 premières heures suivant son déficit.
03:01 En termes de survie, par contre, ça ne change strictement rien.
03:09 Donc ce n'est pas en fait le timing chirurgical qui va influer évidemment sur la survie de ces patients-là,
03:16 mais c'est vraiment en termes de pronostics neurologiques et d'atteinte motrice.
03:23 Un dernier article sur le timing chirurgical pour redire un peu ce qui avait été dit précédemment,
03:27 mais pour insister sur le fait que là, dans cette étude, ils ont vraiment divisé leur cohorte avec un cut-off à 24 heures,
03:34 et à partir de 24 heures, il n'y a aucune différence significative mise en évidence.
03:40 Donc le message c'est qu'il faut retenir un cut-off en termes d'horaire à 48 heures.
03:45 Ensuite, j'ai essayé de résumer sur cette diapositive les objectifs de la chirurgie.
03:52 Établir un diagnostic, donc ça c'est valable quand la métastase rachidienne est révélatrice de la maladie,
04:00 ça peut arriver dans le cadre de l'urgence.
04:03 Ce n'est pas, à mon avis, ce qui doit être réalisé en urgence sur la garde, en tous les cas.
04:08 Prévenir, traiter une instabilité, donc ça c'est clairement l'objectif de la garde,
04:12 traiter une instabilité chez un patient déficitaire.
04:15 Améliorer une fonction neurologique, c'est clairement le rôle de la garde aussi.
04:19 Améliorer l'autonomie à la marche, ça revient à améliorer la fonction neurologique.
04:23 Diminuer la douleur, je pense qu'on a un sédentalgique pour qu'une prise en charge chirurgicale soit absolument là pour pallier à la douleur.
04:31 Et préserver et améliorer la qualité de vie, c'est l'arrière-pensée qu'on doit tout savoir quand on opère ce type de patient,
04:36 puisque ce ne sont pas des patients qui vont forcément vivre encore beaucoup, beaucoup de mois.
04:43 Et améliorer leur qualité de vie, c'est vraiment la réflexion qu'il faut se poser à chaque fois qu'on opère ce type de pathologie.
04:50 Là, j'ai rappelé la classification de Tokuhashi, parce que c'est vraiment essentiel dans la prise en charge de ces patients.
04:57 Et à chaque fois que vous avez une compression ou une anomalie rachidienne d'origine métastatique,
05:05 il faut absolument utiliser cette classification.
05:08 Alors, en effet, avec les biais qui ont été retenus jeudi,
05:12 donc ce n'est pas une classification parfaite,
05:14 mais ça donne une idée en tous les cas sur telle prise en charge doit être faite versus telle autre
05:20 chez des patients avec des métastases rachidiennes.
05:23 Et c'est vraiment important de pouvoir collecter tous les items de cette classification
05:31 avant de dire oui, il faut absolument opérer ce patient,
05:33 parce que ça se trouve, en effet, je pense qu'en effet, c'est vraiment important.
05:38 Si le gars, il a 80 ans, il est insuffisant rénal terminal et qu'il est à deux doigts de faire de la dialyse,
05:45 et qu'en plus, il est diabétique, coronarien, et que pour l'anesthésiste, ça va être compliqué,
05:52 il faut vraiment se poser les bonnes questions, en tous les cas,
05:55 avant d'attaquer une intervention chirurgicale sur ce type de sujet.
06:02 Pour ce qui est des techniques chirurgicales, donc avant tout la décompression, par exemple, par la laminectomie,
06:08 ce qui a été retenu dans la littérature de manière générale, c'est un étage au-dessus, un étage en dessous.
06:15 Ce sont des chirurgies qui sont plutôt réservées chez des sujets quand même dits fragiles,
06:20 chez qui, en effet, il y a des risques anesthésiques qui ne sont pas moindres,
06:24 et qu'on n'a pas envie de laisser sur le ventre très longtemps.
06:31 Mais j'insiste quand même sur le fait qu'il faut toujours se poser la question de la fixation en permanence,
06:37 surtout si vous réalisez des laminectomies qui sont assez étagées,
06:41 et qu'en plus, vous faites un étage au-dessus, un étage en dessous.
06:43 J'ai volontairement mis cet article-là, qui est un article de Neurosurgery,
06:50 qui date de 1980, et donc qui est assez ancien, et même très ancien,
06:55 et qui dit, c'est vraiment pour montrer qu'en fait, on peut lire un article un jour,
07:01 et puis ça peut être faux le lendemain.
07:02 Donc en 1980, Young et coll. ont publié que cette étude comparait
07:08 la laminectomie plus radiothérapie versus radiothérapie seule,
07:12 et ça disait, en fait, il n'y a pas de différence significative,
07:16 donc en gros, faites de la radiothérapie, et vous t'en oubliez quoi.
07:23 Donc ce que je vous montre maintenant, par contre,
07:25 c'est un peu ce qui a révolutionné la prise en charge de ces patients,
07:29 avec la compression justement du vendredi soir.
07:32 C'est 2005 et c'est le Lancet de 2005, pour le coup,
07:35 et ça compare également la laminectomie,
07:40 donc il n'y a pas de fixation dans ce type d'étude,
07:42 c'est la laminectomie, c'est une décompression seule,
07:44 plus radiothérapie versus radiothérapie seule,
07:48 et ça montre clairement, sans aucun doute,
07:51 avec un p égal à 0,01,
07:53 une balance nette en faveur de la chirurgie plus la radiothérapie
08:01 versus radiothérapie seule.
08:02 Et puis, pour terminer sur la décompression avec les laminectomies,
08:11 il y a des études qui sont parues et qui ont montré, par exemple,
08:14 que ça améliorait dans 82% la paraparésie,
08:19 avec les patients regagnant leurs capacités à la marche,
08:23 dans 68% une amélioration des fonctions sphinctériennes,
08:27 et puis dans 88%, une diminution des douleurs.
08:34 Du coup, comme je vous ai dit,
08:35 il faut toujours se poser la question de la fixation,
08:38 ça reste quand même le gold standard
08:41 chez des patients qui ne sont pas si fragiles que ça,
08:45 et pour lesquels l'anesthésie n'est pas forcément compliquée.
08:51 Alors, il y a tout un arsenal thérapeutique
08:53 qui s'offre à nous aujourd'hui,
08:55 open versus mini-invasif.
08:58 Alors, chez nous à Lyon,
09:01 on n'est pas forcément des accros du mini-invasif,
09:04 donc du coup, on aura peut-être plus forcément
09:07 la question de faire en open,
09:08 mais c'est pour ça que j'ai vraiment mis
09:10 selon opérateur et selon son savoir-faire,
09:12 parce que, en fait,
09:14 c'est vraiment dépendant d'un chirurgien à l'autre.
09:17 Pourquoi pas utiliser des vis cimentées,
09:19 et puis c'est indépendant, en effet,
09:24 des thérapeutiques adjointes.
09:30 Donc, open versus mini-invasif,
09:33 en effet, en reprenant pas mal d'articles
09:35 dans la littérature,
09:36 en termes de pertes sanguines,
09:38 bon, c'est indéniable que le mini-invasif
09:40 fait largement mieux que l'open,
09:42 mais bon, ça, c'est pas compliqué à comprendre.
09:44 En termes de durée d'intervention,
09:46 également, en fait, ce qui est gagné,
09:48 c'est l'abord et la fermeture,
09:51 surtout sur des lésions rachidiennes
09:54 qui peuvent être étagées,
09:56 et chez qui, en fait, on va mettre
09:57 deux niveaux de vis, trois niveaux de vis au-dessus
10:00 et trois niveaux de vis en dessous.
10:01 Donc, c'est plutôt par rapport à cette durée
10:03 qui est gagnée, parce qu'en fait,
10:04 la mise en place de la tige en mini
10:06 n'est pas forcément non plus très facile,
10:08 surtout sur des montages longs.
10:09 Et sur le retard de lever,
10:13 voilà, il y avait aussi une différence significative
10:16 en faveur du mini-invasif,
10:18 puisque les patients qui étaient opérés
10:21 par ce type de technique
10:23 marchaient quand même plus rapidement
10:25 et avaient surtout un séjour,
10:27 une durée de séjour hospitalier,
10:28 hospitalier, pardon, plus courte.
10:30 En termes de risque infectieux,
10:33 évidemment, avec le mini-invasif,
10:35 on a moins de problèmes,
10:37 mais il n'y avait pas de différence
10:38 statistiquement significative
10:40 entre les deux procédures.
10:42 Et puis, en libération canalaire,
10:44 voilà, s'il faut faire de la médullotomie,
10:45 il ne faut pas se poser la question,
10:46 c'est forcément global.
10:47 Voilà, je vous ai mis un article,
10:52 en tous les cas néanmoins,
10:53 qui rappelle un petit peu
10:55 tout ce que je viens de vous dire,
10:56 mais qui, de manière globale,
10:58 conclut que sur la question posée,
11:01 c'était de savoir si en termes
11:04 de compression médullaire,
11:07 c'est-à-dire de retrouver
11:08 des capacités neurologiques
11:10 et une fonction motrice,
11:12 il y avait une différence
11:13 entre l'open et le mini,
11:14 il n'y a aucune différence
11:16 entre ces deux techniques.
11:17 Donc, on peut utiliser
11:19 celle qu'on veut,
11:20 vraiment les différences,
11:21 c'est ce qui est écrit en dessous,
11:23 sur les pertes sanguines,
11:24 la durée opératoire
11:30 et la diminution
11:32 du durée du séjour hospitalier.
11:37 Là, je vous ai mis une diapositive
11:40 sur la kyphoplastie
11:42 et la cimentoplastie.
11:43 Je pense clairement
11:44 que dans le cadre de l'urgence,
11:46 ça n'a pas trop sa place,
11:47 puisqu'on a bien vu
11:48 durant cette session
11:50 que le ciment n'avait pas vocation
11:53 à stabiliser une vertèbre
11:54 et que, en gros,
11:56 ce n'était pas forcément le problème
11:57 dans le cadre de l'urgence.
11:58 Par contre, en effet,
12:00 au niveau des douleurs,
12:00 et c'est ce qui ressort
12:01 dans tous les papiers
12:02 qui parlent de cimentoplastie
12:04 ou de kyphoplastie,
12:05 c'est que c'est une technique
12:07 très adéquate
12:08 pour traiter des douleurs.
12:09 Après, voie postérieure
12:12 versus antérieure,
12:13 donc là, évidemment,
12:14 ça dépend du site métastatique,
12:16 mais il faudra plutôt,
12:20 en effet,
12:21 privilégier probablement
12:23 une voie antérieure
12:25 sur du rachis cervical inférieur
12:27 et une voie postérieure
12:29 sur du rachis cervical supérieur.
12:33 Et puis, après,
12:34 au niveau thoracique
12:35 et au niveau lombaire,
12:37 je pense qu'on peut largement
12:38 combiner ces deux types
12:41 de procédures.
12:41 Évidemment,
12:42 le vendredi soir sur la garde,
12:45 vous ne ferez probablement pas
12:46 une voie antérieure
12:47 en urgence.
12:49 En tous les cas,
12:51 il y a aussi des papiers
12:52 qui ont essayé de comparer
12:53 en termes de pronostics moteurs
12:56 la différence entre postérieure
12:59 et antérieure.
12:59 Et comme pour le mini versus open,
13:02 antérieure versus postérieure,
13:04 quand juste l'antérieure
13:06 a été réalisée,
13:07 il n'y a pas de différence significative.
13:09 Là, c'est le score ASIA
13:10 qui a été pris,
13:10 mais qu'on prenne Asia
13:11 ou Frankel,
13:11 ça revient exactement au même,
13:13 avec un p égal à 0,7,
13:15 donc ça prouve bien,
13:16 honnêtement,
13:16 qu'il n'y a pas de différence.
13:18 Et puis,
13:20 quand on fait une approche combinée,
13:23 c'est-à-dire antérieure
13:24 plus postérieure
13:25 versus postérieure
13:27 uniquement,
13:29 il n'y a également pas
13:30 de différence significative
13:32 entre ces deux types d'approche.
13:33 Là, je vous ai mis
13:35 de nouveau
13:36 un papier qui compare
13:39 version combinée,
13:41 c'est-à-dire antérieure
13:43 plus postérieure
13:46 versus antérieure seulement,
13:50 et qui dit qu'en effet,
13:51 il n'y a pas de différence
13:53 statistiquement
13:54 significative
13:55 en termes
13:55 de recouvrement
13:57 des fonctions motrices.
13:58 Après,
14:02 l'exérèse tumorale,
14:04 donc ça,
14:04 c'est ce qu'on a aussi
14:05 vu hier,
14:07 je pense honnêtement
14:10 que
14:11 ce n'est pas non plus
14:12 forcément
14:13 la question
14:14 du vendredi soir,
14:15 mais c'est la question
14:16 qui va être amenée
14:17 à se poser,
14:18 surtout si le patient
14:18 est déficitaire,
14:20 et puis
14:23 la réésection
14:26 en bloc,
14:26 donc là,
14:27 c'est clairement
14:27 du traitement
14:28 oncologique,
14:29 comme ça a été expliqué
14:32 très bien
14:33 par Richard
14:33 à sa carrière,
14:34 il faut vraiment
14:34 peser les bénéfices
14:36 et les risques,
14:37 c'est une morbidité
14:37 importante,
14:38 et c'est clairement
14:40 pas le cadre
14:41 de l'urgence.
14:42 Bon, ça,
14:43 c'est des photos
14:43 qu'on a déjà lues hier,
14:44 mais sous d'autres formats,
14:45 avec des vertébrectomies
14:48 complètes,
14:49 donc là,
14:50 j'insiste sur le fait
14:51 juste que,
14:52 juste après la mise
14:54 en place de la cage,
14:55 pardon,
14:57 il faut bien,
15:02 une fois que vous avez
15:03 mis vos têtes de vis,
15:04 il faut bien mettre la tige,
15:04 parce que sinon,
15:05 ça peut être
15:06 la catastrophe.
15:07 Après,
15:09 juste,
15:10 voilà,
15:10 quelques images
15:11 pour vous montrer
15:12 que,
15:12 eh bien,
15:14 en réalité,
15:14 les approches combinées,
15:16 on fait,
15:17 enfin,
15:18 c'est vraiment beaucoup
15:18 ce qu'on voit
15:19 dans la littérature,
15:20 après avoir lu quand même
15:21 pas mal d'articles,
15:22 en fait,
15:23 on se rend compte
15:24 qu'il y a pas mal
15:25 d'équipes
15:26 qui prennent
15:27 les patients
15:28 en postérieur,
15:29 qui les fixent,
15:29 qui les stabilisent,
15:31 en effet,
15:32 dans les 48 heures
15:34 après le déficit,
15:35 en faisant souvent
15:35 une décompression,
15:37 et qui les reprennent
15:39 quelques jours plus tard
15:40 en antérieur,
15:40 en faisant,
15:41 justement,
15:42 des corporectomies,
15:43 en insérant des cages
15:45 en latéral.
15:47 Là encore,
15:49 c'est le même type d'image
15:50 à vous voyer
15:50 sur la figure A,
15:52 une épidurite métastatique
15:53 antérieure,
15:54 avec une vertèbre
15:58 qui fait à peu près
15:59 50% sur la figure C,
16:00 de sa hauteur normale,
16:03 et en E,
16:05 vous voyez,
16:05 les vis,
16:06 la cage.
16:07 Une dernière diapositive
16:12 pour vous dire
16:13 que
16:14 il y a vraiment
16:16 que les recommandations
16:20 entre postérieur
16:21 et postérolatéral
16:22 n'ont pas montré
16:24 de différence significative,
16:25 mais que vraiment,
16:25 en fonction du niveau,
16:26 on préférera quand même
16:27 une approche postérieure
16:30 pour les niveaux
16:31 T2 à T5,
16:32 que pour T6 à L5,
16:35 c'est vraiment recommandé
16:38 de faire du postérieur
16:40 ou du combiné,
16:41 mais que le postérieur seulement
16:43 peut largement suffire
16:44 quand la stabilisation est faite
16:47 et qu'on a fait une laminectomie
16:48 avec une décompression
16:49 avec le patient,
16:50 on ne va pas s'y mettre
16:50 comme ça,
16:50 qu'on veut enchaîner rapidement
16:52 sur une radiothérapie,
16:54 par exemple.
16:56 Après,
16:56 je ne vais pas vous parler
16:57 des arbres décisionnels
16:57 parce que du coup,
16:58 c'est Édouard qui vous fera
16:59 les modalités vraiment
17:00 de structure de prise en charge.
17:01 Voilà.