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00:00 Alors une fois au final qu'on a l'imagerie, une fois qu'on est au courant de tout l'arsenal thérapeutique disponible, il faut prendre sa décision.
00:09 Donc la décision reposera sur plusieurs aspects.
00:13 Premier aspect, l'état général du patient.
00:16 Pléthore d'échelles et de scores reproductibles, reconnus par les communautés scientifiques, universelles, sauf à nous, donc le score de Karnofsky.
00:27 Le Tokuhashi et le Tomita, on en a bien parlé, mais il y a des aspects manquants dans ces deux scores, notamment les réponses au traitement préalable.
00:34 Lorsque les histologies sont connues, notamment le pronostic de certaines néoplasies, je l'ai dit tout à l'heure, qui a été modifiée depuis l'essor de certaines thérapeutiques systémiques.
00:43 Donc ça sont les limites de ces deux échelles.
00:45 Au final, une troisième échelle, sauf à nous, c'est l'Oswestry Spinal Risk Index, qui est un condensé à la fois du Tokuhashi, sur le score de conditions générales,
00:54 du Tomita, sur le score concernant la néoplasie primitive, avec l'ajout des catégories à croissance très rapide.
01:00 Donc vraiment, ce qui peut nous donner un argument supplémentaire sur l'intérêt d'opérer réellement le vendredi soir, le patient.
01:09 Donc vous avez des scores de 0 à 7, qui sont proportionnels.
01:15 Plus le score est élevé, plus la médiane de survie augmente, mais avec, de manière inversement proportionnelle, une agressivité tumorale, une croissance tumorale très importante.
01:29 Donc la décision entre chirurgie et radiochimiothérapie repose donc sur la tolérance, par ailleurs, de traitements éventuels.
01:35 Il ne faut pas opérer un patient pour que derrière, il ne puisse pas supporter ou accéder à la rééducation.
01:44 Opérer un patient, c'est beau, mais il faut avoir l'objectif derrière.
01:48 Donc c'est ce contrat qu'il va falloir passer avec le patient, l'opérer pour espérer obtenir quelque chose.
01:53 Ce n'est pas l'opérer pour juste réaliser l'acte chirurgical.
01:56 Deuxième élément important, bien sûr, c'est la clinique, puisque c'est là, c'est par ce biais-là, qu'on sera contacté par l'oncologue.
02:05 Tout à l'heure, Xavier l'a rappelé, je ne reviens pas du tout dessus, le syndrome rachidien, essentiellement la douleur.
02:12 Le syndrome lésionnel, qui peut être dû à l'atteinte radiculaire, mais aussi la sémiologie particulière périphérique des cornes grises.
02:18 Le déficit neurologique, essentiellement évalué à l'aide de l'échelle de Frankel ou d'ASIA,
02:25 avec une vraie marche entre le A et le reste des scores, le reste des échelles entre B, C et D, E.
02:37 Donc A, c'est vraiment d'extrêmement mauvais pronostics.
02:41 Le syndrome lésionnel, ça on l'a vu, et sous-lésionnel, on l'a vu tout à l'heure.
02:45 Ce qui est important d'évaluer, c'est l'échelle justement de SINCE.
02:48 Donc c'est vraiment l'échelle qui permettra d'étudier la stabilité de la lésion,
02:54 donc en plus de la décompression, par ce biais-là, on pourra savoir s'il faut instrumenter notre patient.
02:59 Rapidement, les items qui sont pris dans cette échelle-là, c'est la localisation,
03:03 avec un aspect péjoratif pour les lésions qui sont jonctionnelles, situées sur les zones jonctionnelles.
03:11 La douleur, une douleur mécanique, est de plus mauvais pronostics, puisqu'elle peut marquer l'état préfracturaire,
03:18 qu'une douleur qui est inflammatoire.
03:19 Bien sûr, les lésions osseuses lytiques sont de plus mauvais pronostics en termes de stabilité.
03:24 Les déformations, une cyphoscoliose avec luxation est bien entendu bien plus grave en termes d'instabilité
03:31 qu'une cyphoscoliose seule sans luxation, ou bien sûr pas de cyphoscoliose.
03:36 Les collapsus vertébraux, et ça c'est également assez logique.
03:40 Et enfin, l'envahissement postérolatéral.
03:42 S'il est bilatéral, il y a bien sûr une possibilité d'instabilité potentielle.
03:49 Donc la chirurgie, elle va être recommandée lorsque le score SINS sera entre 7 et 18.
03:57 Mais bien sûr, il y a le contexte de l'urgence qui s'y mêle.
04:02 Donc tout cela est à nuancer dans ce contexte justement.
04:08 L'histologie, là aussi je pense qu'elle devra avoir une place importante dans la prise en charge.
04:14 30% des compressions médullaires, bien sûr, c'est l'entrée, c'est la phase inaugurale de la pathologie,
04:20 donc on n'a pas l'histologie.
04:21 Donc là, au final, on ne se posera pas la question.
04:24 Mais je pense que si l'histologie est connue, il faut quand même prendre, il faut avoir à l'esprit l'éventuelle radiosensibilité ou pas,
04:31 le degré d'agressivité tumorale potentielle et la biologie moléculaire.
04:35 Je l'ai dit tout à l'heure, les paradigmes, ils vont évoluer, je pense, encore plus avec l'accélération des thérapies systémiques ciblées.
04:44 Donc la biologie moléculaire, si on y a accès parce que le patient est connu depuis longtemps avant sa compression médullaire,
04:50 je pense qu'il faut la prendre en charge.
04:52 La radiosensibilité, au final, pourquoi réfléchir autour de ça ?
04:58 Au final, est-ce qu'un patient qui a une compression médullaire le vendredi soir,
05:03 avec une lésion extrêmement radiosensible, extrêmement chimiosensible,
05:06 peut-être qu'il serait préférable, au final, de l'irradier en urgence,
05:13 mais on l'a dit hier, il y a eu ce débat-là, le radiothérapeute n'irradiera pas le week-end,
05:19 mais par contre, on sait que l'oncologue, lui, est en mesure de lancer des chimiothérapies en extrême urgence.
05:25 Les tumeurs neuro-endocrines, par ailleurs, ils le font en extrême urgence dans les premières heures de la pathologie.
05:32 Je pense que même aussi, dans le cadre de la compression médullaire,
05:36 on devrait être capable de proposer au patient une thérapeutique adaptée,
05:40 lorsque l'histologie le permet, plus que la réponse chirurgicale.
05:45 Les échelles, on les a vues hier, les raisonnements sont globalement comparables,
05:50 et au final, j'en viens toujours là, l'appréciation chirurgicale,
05:53 l'appréciation de la technique sera toujours dépendante de l'opérateur.
05:58 Donc très rapidement, en termes de conclusion, au final, on vous propose un algorithme décisionnel
06:03 qui ne concerne peut-être pas que la compression du vendredi soir,
06:08 c'est globalement la compression médullaire,
06:10 et au final, l'aparté du vendredi soir, c'est le patient neurologique.
06:16 Donc, le patient n'est pas un candidat à un traitement, c'est très simple,
06:20 au final, c'est plutôt la radiologie interventionnelle et les oncologues qui le prendront en charge.
06:25 Donc, est-il candidat à un traitement ?
06:28 Oui, la première question qu'on va se poser, c'est les symptômes neurologiques.
06:32 Le score de Frankel, on l'a vu, a, au final, c'est assez mauvais pronostic,
06:37 mais il ne faut pas s'arrêter là.
06:39 Parce que le patient peut être effectivement paraplégique,
06:42 mais on l'a vu, il ne va pas vivre alité.
06:44 Le restant de sa vie, il y a des tumeurs qui sont plus ou moins rapides,
06:47 en termes de pronostics létals, malheureusement.
06:52 Mais, bon, un patient paraplégique, il a quand même le droit de se verticaliser.
06:55 Donc, il faut, là, quand même, évaluer son instabilité.
07:01 Donc, s'il n'y a pas d'instabilité latente,
07:03 effectivement, un patient paraplégique, sans l'instabilité, ne sera pas opéré.
07:08 Par contre, un patient qui reste instable,
07:10 là, on n'est pas dans le domaine de l'urgence, évidemment, de la compression médullaire,
07:13 il faudra quand même se poser la question de le décomprimer et de l'ostéosynthéser.
07:17 Le patient paraplégique, avec douleur,
07:22 et avec éventuellement une récupération possible,
07:25 là, je pense que c'est plutôt le délai qui jouera,
07:27 on est là, dans le vrai contexte de l'urgence,
07:30 et on rejoint également les patients blessés médullaires, BCDE de Frankel.
07:36 Donc, là, on est vraiment dans l'urgence.
07:38 Il faut s'interroger sur la chimio-radiosensibilité.
07:41 Y a-t-il une chimiosensibilité ou une radiosensibilité ?
07:46 Effectivement, oui,
07:47 mais on ne va pas directement envoyer le patient chez l'oncologue.
07:50 Là, il faut encore se poser la question de l'instabilité latente.
07:54 Si le patient a une instabilité latente,
07:57 il reviendra vers la case neurochirurgicale.
08:00 Sinon, il pourra éventuellement bénéficier de radio-chimiothérapie,
08:07 en urgence.
08:08 S'il n'y a pas de radio-chimio-sensibilité,
08:11 ou bien si l'histologie est inconnue, comme dans 30% des cas,
08:14 là, il faudra de toute façon prendre en charge le patient en urgence.
08:19 C'est le cas typique de la compression médullaire du vendredi soir.
08:22 Il faudra le décomprimer et l'ostéosynthéser.
08:24 pour tous les autres patients,
08:26 la dernière partie de l'algorithme qui vient d'apparaître,
08:30 au final, ça ne concerne pas la compression médullaire du vendredi soir.
08:33 Tout de même, je le développerai à peu près pour conclure.
08:36 Les patients non neurologiques,
08:38 les premiers ont-ils ou pas une instabilité ou des douleurs,
08:46 auquel cas ces patients-là devront bénéficier d'une décompression et d'une ostéosynthèse.
08:52 Ces mêmes patients sans douleur, sans instabilité,
08:55 avec une histologie connue,
08:58 si elle est radio-chimio-résistante,
09:00 je pense qu'ils devront, à froid,
09:03 bénéficier après passage en RCP
09:06 d'une prise en charge chirurgicale.
09:08 Si par contre, ils sont extrêmement chimio-radio-sensibles,
09:11 ils pourront directement être traités par chimio-radiothérapie,
09:16 sachant que de toute façon,
09:18 tous les patients qui passeront par la case chirurgicale
09:22 auront des thérapies adjuvantes radio-chimio-thérapie.
09:26 Voilà, je vous remercie.
09:28 Applaudissements