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Questions VRAI/FAUX

1) Le nerf axillaire est un nerf sensitif formé de neurofibres issu des divisions postérieures des rameaux ventraux C5-C6.

2) Le nerf axillaire a un territoire sensitif correspondant au moignon de l’épaule.

3) Le mécanisme lésionnel le plus fréquent est celui par compression comme lors d’utilisation de béquilles.

4) Cliniquement, on retrouve une amyotrophie du deltoïde lors d’atteinte de ce nerf.

5) L’atteinte du nerf axillaire est le plus souvent isolée sans atteinte d’une autre branche du plexus brachial.

Données morphologiques

Le nerf axillaire est un nerf mixte. Il constitue l’une des deux branches terminales du faisceau postérieur du plexus brachial et est responsable de l’innervation de la région scapulaire et du moignon de l’épaule.

Origine

Il est formé de neurofibres provenant des divisions postérieures du tronc supérieur du plexus, lui-même issu des rameaux ventraux de C5 et C6 (Figures Ax1, Ax2).

Trajet

Le nerf axillaire naît à la face antérieure du muscle sub-scapulaire, en arrière de l’artère axillaire, laissant le nerf radial médialement (Figure Ax3). Il descend latéralement puis vers l’arrière pour traverser l’espace axillaire latéral au-dessous de la capsule de l’articulation gléno-humérale. Il contourne ensuite la face postérieure du col chirurgical de l’humérus dans un sillon osseux, contre la face profonde du muscle deltoïde pour ensuite s’y épanouir (Figures Ax4, Ax5).

Rapports vasculo-nerveux

Dans sa portion postérieure, un peu avant de pénétrer dans l’espace axillaire latéral, le nerf axillaire répond en bas et à distance à l’artère circonflexe de la scapula.
Le nerf axillaire est ensuite au contact de l’artère circonflexe postérieure de l’humérus (Figure Ax4) qu’il rejoint au bord inférieur du muscle subscapulaire jusqu’à la face postérieure de l’humérus, lorsqu’il en contourne le col chirurgical. Dans l’espace axillaire latéral, l’artère circonflexe postérieure de l’humérus croise en arrière le nerf axillaire (Figure Ax6) pour remonter vers l’extrémité proximale de l’humérus, à la face profonde du muscle deltoïde (Figure Ax4).

Branches collatérales

Le nerf axillaire décoche successivement les branches suivantes (Figures Ax2, Ax4, Ax5, Ax6) :
- rameaux pour l’articulation gléno-humérale, depuis ses portions antérieure et inférieure ;
- rameaux moteurs pour la partie inférieure du muscle sub-scapulaire, sans pour autant assurer son innervation motrice principale qui dépend des nerfs subscapulaires supérieur et inférieur, branches collatérales directes du plexus brachial ;
- nerf du muscle petit rond : il naît dans l’espace axillaire latéral et contourne le bord inférieur du muscle pour ensuite l’aborder et le traverser par voie postérieure ;
- nerf cutané latéral supérieur du bras : il naît dans l’espace axillaire latéral, contourne le muscle deltoïde en l’abordant à sa partie moyenne, puis chemine en arrière de ce dernier. Il traverse ensuite l’aponévrose du muscle deltoïde pour distribuer ses branches à la peau adjacente. Il assure la fonction sensitive du nerf (Figures Ax5, Ax6).

Branches terminales

Les branches terminales sont constituées par des rameaux moteurs destinés à la face profonde du muscle deltoïde (Figures Ax7, Ax8, Ax9, Ax10).

Données morphologiques - Branches motrices

Données morphologiques - Branches sensitives

Données morphologiques - Coupe

Données morphologiques - IRM

Données morphologiques - Synthèse

Fonction motrice
Le nerf axillaire permet par l’innervation du muscle deltoïde l’abduction et la rotation latérale du bras (Figures Ax9, Ax10).

Fonction sensitive
Le territoire d’innervation sensitive du nerf axillaire correspond au moignon de l’épaule (Figure Ax10).

Anastomoses
Le nerf axillaire réalise fréquemment des anastomoses avec les nerfs :
- radial via le nerf cutané latéral supérieur du bras (collatérale du nerf axillaire), pour rejoindre le nerf cutané postérieur du bras ;
- cutané médial du bras, branche terminale du faisceau médial du plexus brachial.

Pathologie

Le nerf axillaire peut être lésé lors de sa traversée de l’espace axillaire latéral (ancien espace quadrilatère de Velpeau). Celui-ci est limité latéralement par l’humérus, médialement par le long chef du triceps brachial, en haut par le muscle petit rond et en bas par le muscle grand rond (Figure Ax11).

Étiologie

- Traction : c’est le mécanisme lésionnel le plus fréquent, en général lors d’une luxation scapulo-humérale antéro-inférieure. Un étirement du bras en abduction provoque également une traction du nerf axillaire qui peut ne pas être isolée. Une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus peut, si elle est proximale, atteindre le nerf axillaire, en plus du nerf radial, ou des nerfs musculo-cutané et supra-scapulaire. Les lésions obstétricales concernent le plus souvent le plexus brachial et non ses branches terminales périphériques.

- Section : une section isolée du nerf axillaire peut survenir à l’occasion d’un traumatisme postérieur dans l’espace axillaire latéral.

- Compression : l’utilisation des véritables « béquilles » (avec appui sous-axillaire) peut comprimer le nerf axillaire dans l’espace axillaire latéral. Ceci peut être évité par l’utilisation de cannes anglaises. Les compressions chroniques, rencontrées le plus souvent chez le sportif, sont dues à une compression musculaire par des mouvements répétés d’abduction et de rotation latérale du bras. Il s’agit alors d’un véritable syndrome canalaire.
Lorsqu’aucune cause mécanique ou traumatique n’est retrouvée, il est important de ne pas ignorer une compression nerveuse par un kyste ou autre tuméfaction. Une IRM des espaces axillaires est vivement recommandée.

Signes cliniques

- Signes sensitifs : dans le cadre d’un syndrome canalaire chronique, la douleur du territoire du nerf axillaire est intermittente, avec un caractère volontiers neuropathique : douleur intense à type de brûlure, à recrudescence nocturne, non soulagée par les antalgiques classiques. Les anastomoses sus-mentionnées permettent une suppléance sensitive par- tielle en cas d’atteinte du nerf axillaire. La douleur peut être réveillée par la palpation dans l’espace axillaire latéral, sous le muscle petit rond à la face postérieure de l’épaule.

- Signes moteurs : l’innervation motrice du muscle deltoïde étant exclusivement assurée par le nerf axillaire, une atteinte de ce dernier entraîne une amyotrophie de l’épaule.

Un examen détaillé de l’épaule et du reste du membre supérieur est indispensable. En effet, l’atteinte du nerf axillaire étant rarement isolée, l’examen neurologique et fonctionnel de l’ensemble du membre permet de dépister une atteinte d’une autre branche du plexus brachial (nerfs radial ou supra-scapulaire principalement).

Formes cliniques

Une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, au niveau du col chirurgical, peut provoquer une atteinte du nerf axillaire de manière concomitante à une traction du nerf radial au niveau de la gouttière du nerf radial.

Examens complémentaires

- Radiographies de l’épaule : Elles peuvent être réalisées de face, en position neutre, en position de rotation latérale et médiale, et selon le profil de Lamy. Celles-ci permettent de dépister des signes indirects d’une pathologie de la coiffe des rotateurs.

- L’électromyogramme : Bien que de réalisation difficile, il permet d’objectiver une atteinte électrophysiologique, isolée ou non, du nerf axillaire.

- Imagerie des parties molles de l’épaule : L’IRM du creux axillaire est l’examen de choix. Un arthroscanner de l’épaule peut également être tout à fait informatif.

Traitement

Dans le cadre d’un syndrome canalaire avéré, le premier traitement consiste à mettre au repos l’articulation gléno- humérale. Une infiltration de corticoïdes dans l’espace axil- laire latéral permet de soulager provisoirement les douleurs, notamment dans le cadre d’une pathologie associée de la coiffe des rotateurs.

En cas d’échec du traitement conservateur, le traitement chirurgical consiste essentiellement en une décompression en cas d’absence de cause orthopédique retrouvée. Celui-ci est indiqué après trois mois d’échec de traitement médical associant repos, kinésithérapie et infiltration de l’espace axillaire latéral.

(A) Reconstruction 3D d’une fracture complexe du col humérus. Sur le plan clinique, on observe chez ce patient une anesthésie du moignon et un déficit de l’abduction de l’épaule.
(B) Patient présentant une amyotrophie de l’épaule gauche suite à un accident de moto avec probable étirement du nerf axillaire et du plexus brachial.

Réponses

1) Faux - mixte
2) Vrai
3) Faux - le mécanisme le plus fréquent est celui de traction
4) Vrai
5) Faux