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Questions VRAI/FAUX

1) Il est constitué des mêmes racines que le nerf obturateur.

2) Ses premières divisions se font avant le trigone fémoral.

3) Ce trigone, par lequel passe le nerf fémoral, est constitué médialement par le muscle gracile, latéralement par le muscle sartorius et sa base supérieure est formée par le ligament inguinal

4) Le nerf fémoral assure l’extension de la cuisse sur la fesse et la flexion de la jambe sur la cuisse.

5) Une atteinte chronique entraînera une amyotrophie des muscles de la loge postérieure.

Données morphologiques

Le nerf fémoral est un nerf mixte. Il s’agit de la branche terminale principale du plexus lombaire. Il est principalement destiné à l’innervation des muscles de la loge antérieure de la cuisse.

Origine

Il est constitué à partir des racines L2, L3 et L4 (Figures F1, F2). Les branches postérieures de ces racines lombaires se réunissent en passant entre les deux feuillets du muscle ilio-psoas (Figure F3), au-dessous du nerf cutané latéral de la cuisse et au-dessus et en arrière du nerf obturateur.

Trajet

Le nerf fémoral passe entre les muscles psoas et iliaque, avant d’atteindre la racine de la cuisse (Figure F3). À ce niveau, il se trouve sous le fascia iliaque et répond en avant au caecum (à droite) et au côlon descendant (à gauche). Il est plaqué dans la gouttière du muscle psoas, sous une membrane aponévrotique (Figure PL7). Il traverse ensuite le canal fémoral (Figure F4) en passant juste en dehors de la projection de son milieu, représentée par l’arcade ilio-pectinée, où il siège en dehors de l’artère fémorale (Figure F5). Ainsi, dans le canal fémoral, il répond médialement à la branche fémorale du nerf génito-fémoral et au pédicule vasculaire fémoral (Figure F3).

Il se divise ensuite en branches terminales, avec deux branches principales, antérieure et postérieure (Figures F2, F4, F5, F6).

Rapports vasculo-nerveux

Sous le fascia iliaque, le nerf fémoral répond à l’artère iliaque externe par l’intermédiaire du muscle grand psoas médialement.(Figure PL7).
Sous le ligament inguinal, il répond à l’artère fémorale médialement par l’intermédiaire de l’arcade ilio-pectinée (Figure F5).

Au même niveau, l’artère circonflexe latérale de la cuisse, branche collatérale de l’artère fémorale, passe derrière ou à travers les branches terminales du nerf fémoral.

Branches collatérales

Le nerf fémoral décoche successivement :
- des rameaux musculaires, destinées aux muscles ilio-psoas et pectiné ;
- un rameau pour l’artère fémorale.

Données morphologiques à l’abdomen et à la cuisse

Données morphologiques à la cuisse

Données morphologiques - synthèse

Branches terminales

Le nerf fémoral se divise après avoir traversé le canal fémoral sous le ligament inguinal, dans le trigone fémoral, ancien triangle de Scarpa (Figure F4).
Ce trigone est délimité par une base supérieure, représentée par le ligament inguinal, médialement par le muscle gracile, et latéralement par le muscle sartorius.

Le nerf fémoral donne alors plusieurs branches terminales, dont deux branches principales, antérieure et postérieure. Par leur intermédiaire, il se distribue aux muscles de la face antérieure de la cuisse et à la peau, avec les nerfs cutanés antérieurs et le nerf cutané médial de la cuisse (Figures F2, F4).

La branche antérieure se divise elle-même pour innerver les muscles de la face antérieure de la cuisse, avec les nerfs du muscle sartorius, les nerfs des différents chefs du muscle quadriceps fémoral et les nerfs des muscles pectiné et long adducteur (Figure F4). Les nerfs du muscle sartorius se distribuent au corps du muscle par sa face postérieure dans la moitié supérieure de son trajet.

Cette branche donne également un rameau à destinée vasculaire pour l’artère profonde de la cuisse et les nerfs cutanés principaux, antérieurs et médial de la cuisse. Ceux-ci naissent sous le muscle sartorius et atteignent la peau en longeant son bord médial ou en le traversant (Figure F5). Enfin, ils se ramifient à la peau dans la partie antérieure de la cuisse.

La branche postérieure, ou nerf saphène, descend jusqu’au genou (Figure F2). Elle naît au tiers supérieur de la cuisse et se localise initialement au bord médial de l’artère fémorale. Le nerf saphène chemine ensuite dans le canal des adducteurs, prolongement de la partie inférieure du trigone fémoral (Figure F5).

Le canal des adducteurs, ancien canal de Hunter, est délimité latéralement et en avant par le chef médial du muscle quadriceps, médialement par le septum intermusculaire vasto-adducteur et en arrière par les muscles long et grand adducteurs. Le nerf saphène traverse ensuite le fascia vasto-adducteur (aussi appelé fascia subsartorial), lequel relie le chef médial du quadriceps fémoral au muscle grand adducteur (Figure F6). Il croise en avant l’artère fémorale pour cheminer sur son bord médial. Il répond alors à l’artère descendante du genou latéralement, branche collatérale de l’artère fémorale. Ce trajet se fait sous le muscle sartorius, de la naissance du nerf saphène jusqu’au genou.

Au niveau du genou, le nerf saphène devient sous-cutané pour innerver la peau de la face médiale de la jambe par l’intermédiaire du rameau infra-patellaire. Il accompagne la grande veine saphène et finit par se diviser en deux branches terminales (Figure F6).

Le nerf saphène accessoire est une branche terminale du nerf fémoral émergeant médialement et au-dessus des autres branches terminales. Il se divise rapidement en une branche superficielle, qui longe la grande veine saphène jusqu’au genou, et une branche profonde, qui accompagne l’artère fémorale jusqu’au canal des adducteurs. Cette branche profonde finit par se ramifier sous la peau de la face médiale du genou.

Fonction motrice

Par l’innervation du muscle ilio-psoas notamment, le nerf fémoral assure la flexion de la cuisse sur le tronc et l’extension de la jambe sur la cuisse. Ce même muscle assure la rotation latérale de la cuisse (Figure F7).

Le nerf fémoral a également une fonction accessoire d’adduction de la cuisse en innervant le muscle pectiné.

Fonction sensitive

Le nerf fémoral assure l’innervation de la face antérieure de la cuisse, des faces antérieure et médiale du genou, de la moitié médiale de la jambe et du bord médial de la cheville (Figure F7).

Anastomoses

Le nerf fémoral s’anastomose successivement avec les nerfs :
- génito-fémoral ;
- obturateur, sous la partie proximale du muscle sartorius, en formant le plexus subsartorial ;
- sciatique rarement ;
- fibulaire profond, par le nerf saphène.

Données morphologiques - coupes

Données morphologiques - IRM

Pathologies

Syndrome du nerf fémoral ou névralgie fémorale

Le nerf fémoral est une branche terminale du plexus lombaire. Il sort du pelvis sous l’arcade fémorale, où il répond médialement à l’artère fémorale. Cette arcade est fermée en haut par le ligament ilio-pectiné et peut être le siège d’un syndrome canalaire (Figure F12).

Étiologie

Compression : ce syndrome canalaire peut être provoqué par des mouvements de hanche répétés favorisant une compression du nerf à ce niveau, un accouchement difficile, une expansion du muscle psoas, une lésion tumorale voire une chirurgie par exemple.

Signes cliniques

- Signes sensitifs : ils concernent la face antérieure de la cuisse, pouvant évoquer une douleur de hanche. Elle peut être réveillée par des mouvements de hanche favorisant la compression du nerf.
- Signes moteurs : le nerf fémoral innerve le muscle ilio-psoas et l’essentiel des muscles de la loge antérieure de la cuisse. Une atteinte chronique provoque une parésie et une amyotrophie du muscle quadriceps fémoral. L’extension de la jambe sur la cuisse est diminuée voire devient impossible. Le muscle ilio-psoas étant innervé en amont de l’atteinte du nerf fémoral, la flexion de la cuisse sur le tronc est habituellement préservée.

Examen complémentaires

- L’électroneuromyogramme montre des signes de dénervation dans les muscles innervés par le nerf fémoral.
- Une imagerie du rachis lombaire élimine une cause compressive ou un conflit disco-radiculaire sur L3 ou L4.

Traitement

Lorsqu’il s’agit d’un syndrome canalaire, le traitement chirurgical consiste à sectionner le ligament fémoral. Quelle que soit la voie d’abord utilisée, la morbidité est quasi nulle.
Un excellent résultat est en général obtenu tant sur la douleur que sur la récupération fonctionnelle du quadriceps lorsque l’amyotrophie n’est pas encore constituée.

Réponses

1) Vrai
2) Faux - ses premières divisions se font dans le trigone fémoral sous le ligament inguinal.
3) Vrai
4) Faux - flexion de la cuisse sur le tronc et l’extension de la jambe sur la cuisse.
5) Faux - loge antérieure.