Situation 3 :

Hémorragie méningée

Réaliser un diagnostic

Le patient est adressé par les urgences

Cas 1 : diagnostic déjà réalisé par scanner :

– en refaisant l’examen clinique : état de conscience, score de Glasgow, recherche d’un déficit neurologique{{}}
– en menant l’interrogatoire à la recherche d’un épisode précédent, si le patient est conscient
– en analysant le scanner (volume de sang, topographie, éventuelle ischémie, hydrocéphalie…)

Cas 2 : patient sans diagnostic
– en demandant un scanner et en l’analysant
– en réalisant l’examen clinique et l’interrogatoire
– en faisant réaliser une ponction lombaire si le scanner est normal

Dans les deux cas, avec diagnostic positif, hospitalisation en neurochirurgie
– soit en prenant des mesures d’hospitalisation particulières (au calme, avec interdiction de se lever, patient conditionné, voie veineuse et surveillance stricte)
– soit en hospitalisation en soins intensifs et/ou en neuro réanimation, en cas de troubles neurologiques, avec traitements en urgence pour restauration des fonctions vitales et réalisation de techniques adaptées (dérivation ventriculaire externe, doppler transcranien,…)
– en poursuivant le diagnostic étiologique dans les 24 H (angioscan, angio IRM, artériographie, …) |

Décider de l’indication et d’une stratégie thérapeutique

Selon les résultats du bilan étiologique :
– si anévrisme(ou autre malformation vasculaire) : décision thérapeutique multidisciplinaire (neurochirurgien, neuroradiologue, neuroréanimateur) pour envisager l’intervention
– si absence de malformation vasculaire visible à ce stade : prévoir, une artériographie complémentaire entre 10 jours et 1 mois Dans tous les cas :
– en communiquant la décision thérapeutique au patient et à sa famille : le diagnostic, la gravité, le choix du traitement, ses difficultés, les complications potentielles, en prenant en compte les émotions

Réaliser l’intervention chirurgicale

– en traitant la cause
Cas 1 : décision d’intervention par voie endovasculaire
– en confiant le patient au neuroradiologue pour le geste technique
Cas 2 : décision d’intervention par voie chirurgicale
– en préparant l’intervention en veillant à la bonne organisation du bloc
– en s’assurant que tout le matériel nécessaire très spécifique est bien disponible
– en vérifiant la prise en charge par l’anesthésiste, mesure de détente cérébrale, commandes de sang
– en choisissant dans le dossier radiologique les clichés adéquats
– en vérifiant le côté
– en installant le patient en position de confort et sa tête dans une position adéquate
– en explorant et excluant l’anévrisme de la circulation cérébrale, tout en préservant l’artère porteuse

Effectuer un suivi post-opératoire immédiat

– en assurant un suivi régulier · en optimisant la circulation cérébrale, traitement préventif du vasospasme et l’équilibre hydro électrolytique
– en informant la famille régulièrement
– en réalisant un scanner et/ou une IRM en fonction de la clinique, pour dépister une hydrocéphalie ou une ischémie
– en décidant éventuellement d’une nouvelle artériographie, pour un diagnostic de spasme artériel et son traitement endo vasculaire
– selon l’état du patient, en l’adressant à une structure spécialisée, ou bien en prescrivant une convalescence ou un retour à domicile
– en examinant et en faisant des tests spécifiques pour dépister les troubles neuro-psychologiques
– en rédigeant un CR post opératoire précis exhaustif
–* et non pas lapidaire, en veillant à la qualité de la rédaction
– en rédigeant le compte rendu d’hospitalisation

Effectuer un suivi en temps différé

– en assurant une consultation à 1 ou 2 mois, à la recherche de complications secondaires (hydrocéphalie, troubles neuro-psychologiques)
– en évaluant la reprise de l’activité antérieure
– en assurant un contrôle à long terme du traitement et du sac, par artériographie ou angio scanner et/ou angio IRM, avec évaluation multi disciplinaire
– en assurant la traçabilité de la prise en charge
– en évaluant à distance les résultats des pratiques professionnelles, en réunion de morbi-mortalité