A. L’hématome sous-dural chronique est une pathologie très fréquente chez le sujet âgé
B. Aucun traumatisme crânien n’est parfois identifié pour expliquer la genèse de l’HSDC.
C. Le traitement chirurgical n’est envisagé qu’en cas d’hématome sous-dural chronique symptomatique ou de large volume
D. La mise en place d’un drain a prouvé son utilité dans l’amélioration des résultats chirurgicaux
E. La corticothérapie est envisageable de manière systématique en post-opératoire afin de diminuer le risque de récidive.
Incidence : 13.1/10000 personnes/an (3.4/100000 si <65 ans, 58.1/100000 si > 65 ans, risque multiplié par 17)
Age moyen au diagnostic : 76 ans
10 à 20% de récidive après traitement
Entre 10 et 30% de morbidité chirurgicale (Plaie cérébrale, HIP, Épilepsie, HSDA, pneumencéphalie, Empyème et ISO…)
Physiopathologie
L’hématome sous dural chronique (HSDC) nait de la rupture des cellules frontières de la « dural border cell layer » qui provoque la suffusion de sang ou de liquide céphalo-rachidien dans l’espace sous dural.
La séparation de cette fine couche de cellules frontières va contribuer à l’apparition d’une réponse inflammatoire réparatrice évoluant vers la guérison dans la grande majorité des cas (80%), mais qui peut parfois persister et s’auto entretenir. (Figure 1)
Figure 1 : Physiopathologie de la genèse d’un hématome sous dural chronique
Présentation clinique
Surnommé le « grand imitateur », l’hématome sous dural chronique (HSDC) se présente de manière hétérogène (ataxie et chutes (57%), déficit moteur (35%), déclin cognitif (35%) ou confusion aiguë (33%)). L’apparition et la progression des symptômes varient de quelques jours à plusieurs semaines (INTERVALLE LIBRE).
Les signes d’hypertension intracrânienne (vomissement, céphalées) concernent environ 15% des patients, le plus souvent sans déficit neurologique.
On identifie un traumatisme crânien, souvent minime, dans environ 75% des cas. Cependant, avec l’utilisation accrue des traitements anticoagulants (et antiagrégants), l’HSDC se produit fréquemment en l’absence de tout traumatisme identifiable.
Évaluation de la gravité clinique : Échelle de Bender
Classe les patients en quatre catégories selon l’état de conscience et les signes de focalisation neurologique. Les grades II et III représentent plus de 80% des cas.
| Échelle de Bender | |
| Grade I | Conscience conservée, pas de trouble des fonctions supérieures, peu ou pas de signes neurologiques de focalisation |
| Grade II | Troubles des fonctions supérieurs, signes neurologiques focaux incomplets (paraphasie/hémiparésie) ; |
| Grade III | Somnolence et troubles de la vigilance, signes focaux prononcées (aphasie complète/hémiplégie) |
| Grade IV | Coma ou signes d’engagement |
Bilan paraclinique :
Le scanner sans injection est l’examen de référence.
Dans sa forme classique (Fig 2A), l’HSDC est visualisé sous la forme d’une collection extra cérébrale lenticulaire, hémisphérique et hypodense par rapport au parenchyme. Il existe parfois des niveaux de sédimentation (2B), des cloisonnements (2C) ou des formes piégeuses isodenses où seul l’effet de masse est visible (valeur dans ce cas de l’injection de produit de contraste) (2D).
Correction des facteurs favorisants +++
Traitement chirurgical
Indication : tout HSDC symptomatique, ou présentant un volumineux effet de masse chez un patient à risque :
MISE EN PLACE D’UN DRAIN QUELLE QUE SOIT LA TECHNIQUE :
Discuter l’embolisation de l’artère méningée moyenne (EAMM) (place dans la prise en charge en cours de validation)
La place de la corticothérapie est débattue et les essais randomisés récents tendent à ne pas la proposer de manière systématique en post-opératoire. Leur utilisation en traitement alternatif à la chirurgie est possible mais sans preuve scientifique d’efficacité et avec des risques iatrogènes.
Figure : Arbre décisionnel et indication chirurgicale de drainage des hématomes sous duraux chroniques. HSDC : Hématome sous-dural chronique, BBR : balance bénéfice risque, TTT : traitement, EAMM : embolisation artère méningée moyenne, TAG : traitement antiagrégant, TAC : traitement anticoagulant, TDC : twist drill craniostomy, BH : burr hole.
EN ITALIQUE LES TRAITEMENTS EN COURS DE VALIDATION
Réponse QCM :
ABCD