Questions

1. Quelle est la proportion des pseudo kystes abdominaux dans les complications de shunt ?
A. 25%
B. 41%
C. 7%
D. 0.5%
E. 0.01%

2. Quelle cause doit être formellement recherchée dans sa constitution ?
A. Dysimmunitaire
B. Traumatique
C. Infectieuse
D. Néoplasique
E. Allergique

Memento didactique

3. Introduction
Les complications abdominales des dérivations ventriculo-péritonéales (DVP) sont fréquentes (1), variées et peuvent être scindées en : mécanique (migration extra-péritonéale du cathéter, hernie cicatricielle, perforation d’organes creux, occlusion intestinale), liquidienne (collection de liquide cérébrospinale (LCS) sous-cutanée, pseudo kyste abdominal), infectieuse (cicatrice, péritonite). Le pseudo kyste abdominale de LCS représente 2.3 à 12% des complications de DVP (2, 3). En dépit des biais de publication et de confusion, sa survenue semble prédominer chez l’enfant essentiellement avant 10 ans. Chez l’adulte, seulement 20% des pseudo kystes surviennent au-delà de 45 ans (3).

4. Des facteurs prédisposants ?
Le pseudo kyste est une néo-cavité limitée par une membrane séreuse à paroi épaissie, devenue inapte à la résorption du LCS, secondaire à un processus inflammatoire chronique infiltrés de lymphocytes (3). Quelques facteurs prédisposant sont identifiés :
–  Un processus inflammatoire stérile met en cause les composants du cathéter (silicone ou éthylène-oxyde) ou des gants chirurgicaux (amidon), de multiples interventions abdominales.
–  Une étiologie infectieuse est privilégiée par la plupart des auteurs malgré des dispersions importantes, 17 à 80% selon Mobley et al. (4) Les microorganismes incriminés étaient Staphylococcus epidermidis ou aureus, Propioni acnes. Le pseudo kyste abdominal de LCS se développe habituellement dans la cavité péritonéale, rarement dans les viscères comme le foie (5) ou la rate au décours d’une perforation de la capsule par l’extrémité du cathéter péritonéal.
–  Une révision multiple de la dérivation interne apparaît logique malgré l’absence de confirmation statistique liée en partie aux biais de confusion, de recueil des données et de publications. A partir de sa méta-analyse, Dabdoub et al. (3) observaient une proportion plus élevée (35%) de pseudo kyste infecté après révision dans la population pédiatrique que dans une population adulte.
–  La taille du kyste, pour quelques auteurs, permet d’opposer le large-stérile au petit-infecté.
–  L’étiologie de l’hydrocéphalie ne prédispose pas à la survenue de cette complication.

5. Le diagnostic
Le délai d’apparition est en moyenne de 2 ans. La présentation clinique associe à des degrés variables un syndrome abdominal parfois subaigu à un syndrome de dysfonctionnement de dérivation, approximativement présent chez 40% des patients adultes ou pédiatriques.
L’échographie est l’examen non invasif de référence pour révéler les kystes, leurs tailles, leur contenus, l’existence de septas. L’échogénicité du kyste peut orienter vers son caractère infectieux.
Le CT scanner montre le pseudo kyste abdominal et l’anatomie abdominale avoisinante (6). Il révèle l’extrémité du cathéter dans le kyste.

Figure. CT scanner abdomino-pelvien révélait une volumineuse formation kystique intra-péritonéale dans laquelle l’extrémité du cathéter se terminait. (A. Toubol, neurochirurgie 2021 ; 67 (2):198-200.

Cependant son diagnostic, dans les formes larges, est parfois difficile à différencier d’une collection liquidienne d’une autre nature comme une ascite cirrhotique, une insuffisance cardiaque droite, un kyste à point de départ mésentérique, pancréatique, hépatique, ovarien ou vésical, lymphangiome kystique bénin (7).

6. Traitement
Le traitement dépend de plusieurs facteurs comme sont les caractéristiques du patient, l’expérience du chirurgien et les observations peropératoires.
Les décisions thérapeutiques peuvent être shématisées de la façon suivante :
–  Le traitement de l’hydrocéphalie et la gestion du cathéter péritonéal par une externalisation du drain, une vérification du statut infectieux guidant l’antibiothérapie éventuelle, l’usage d’une autre procédure de traitement de l’hydrocéphalie type ventriculocisternostomie, la reintégration d’un cathéter soit en intra-péritonéal (site opposé) ou extra-péritonéal.
–  L’effondrement éventuel de la paroi du kyste. Parallèlement, au traitement proprement dit de la dérivation, se pose la question de l’usage de procédés de laparoscopie ou laparotomie.

Points essentiels

• Recherche de la cause infectieuse dans l’étiologie.
• Membrane séreuse inflammatoire responsable de trouble de résorption.
• Un diagnostic par imagerie montrant le KT à l’intérieur du kyste.

Incertitudes

• Le diagnostic différentiel des formes géantes.
• Une stratégie thérapeutique difficile à échafauder avec des choix. difficiles du lieu de réimplantation du cathéter distal de la dérivation.

Réponses

1C, 2C

Références annotées

1. Arsanious D, Sribnick E. Intrahepatic Cerebrospinal Fluid Pseudocyst : A Case Report and Systematic Review. World neurosurgery. 2019 ;125:111-6.
A partir d’une observation, les auteurs font une revue de littérature de cette complication rare. Un adulte de 21 ans, émétique, présente un pseudo kyste de LCS sous-capsulaire hépatique autour de l’extrémité d’un cathéter péritonéal de dérivation interne. Après externalisation et drainage de 1 L. de LCS, le cathéter était re-internalisé sous laparoscopie. Les 22 cas de la littérature permettent de scinder abcès et pseudo kyste stérile, la prédominance du traitement par aspiration per-cutanée combiné aur repositionnement du cathéter.

2. Dabdoub CB, Dabdoub CF, Chavez M, Villarroel J, Ferrufino JL, Coimbra A, et al. Abdominal cerebrospinal fluid pseudocyst : a comparative analysis between children and adults. Child’s nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 2014 ;30(4):579-89.
Cette revue complète de la littérature centrée sur une comparaison des populations pédiatriques et adultes permet d’aborder l’épidémiologie (prédominance < 10 ans et adulte jeune < 30 ans), les facteurs prédisposants (inflammation, infectieux, révisions multiples), le diagnostic (cathéter intra-kystique sur le CT scan) et les propositions thérapeutiques.

3. Gmeiner M, Wagner H, van Ouwerkerk WJR, Senker W, Holl K, Gruber A. Abdominal Pseudocysts and Peritoneal Catheter Revisions : Surgical Long-Term Results in Pediatric Hydrocephalus. World neurosurgery. 2018 ;111:e912-e20
Cette étude rétrospective observationnelle, longitudinale, d’une série consécutive de 138 patients permet d’appréhender avec précision l’évolution de nos implantations de shunt, le ^seudo kyste abdominal représentait 12.5 % des complications. Ils renforcaient l’hypothèse de l’étiologie infectieuse « à bas bruit » de constitution de ces kystes.

Références

1. Merkler AE, Ch’ang J, Parker WE, Murthy SB, Kamel H. The Rate of Complications after Ventriculoperitoneal Shunt Surgery. World neurosurgery. 2017 ;98:654-8.
2. Gmeiner M, Wagner H, van Ouwerkerk WJR, Senker W, Holl K, Gruber A. Abdominal Pseudocysts and Peritoneal Catheter Revisions : Surgical Long-Term Results in Pediatric Hydrocephalus. World neurosurgery. 2018 ;111:e912-e20.
3. Dabdoub CB, Dabdoub CF, Chavez M, Villarroel J, Ferrufino JL, Coimbra A, et al. Abdominal cerebrospinal fluid pseudocyst : a comparative analysis between children and adults. Child’s nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 2014 ;30(4):579-89.
4. Mobley LW, 3rd, Doran SE, Hellbusch LC. Abdominal pseudocyst : predisposing factors and treatment algorithm. Pediatric neurosurgery. 2005 ;41(2):77-83.
5. Arsanious D, Sribnick E. Intrahepatic Cerebrospinal Fluid Pseudocyst : A Case Report and Systematic Review. World neurosurgery. 2019 ;125:111-6.
6. Ohba S, Kinoshita Y, Tsutsui M, Nakagawa T, Shimizu K, Takahashi T, et al. Formation of abdominal cerebrospinal fluid pseudocyst. Neurologia medico-chirurgica. 2012 ;52(11):838-42.
7. Masoudi MS, Rasafian M, Naghmehsanj Z, Ghaffarpasand F. Intraperitoneal cerebrospinal fluid pseudocyst with ventriculoperitoneal shunt. African journal of paediatric surgery : AJPS. 2017 ;14(3):56-8.