QCM

1-. Concernant les tumeurs de la région pinéale quelles sont les propositions exactes :
A. elles représentent environ 5% des tumeurs du système nerveux central
B. elles sont plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte
C. leur découverte est souvent fortuite
D. elles peuvent provoquer une douleur radiculaire
E. le syndrome de Parinaud est le symptome principal

2. Parmi les tumeurs de la région pinéale quelles sont les propositions exactes :
A. les germinomes sont les tumeurs les plus fréquentes
B. les tumeurs du parenchyme pinéal représentent plus d’un tiers de l’ensemble
C. le pinéaloblastome est une tumeur du sujet jeune
D. les pinéalocytomes sont plus fréquents après 40 ans
E. les tumeurs gliales représentent environ 10% de l’ensemble

3. Parmi les tumeurs de la région pinéale quelles sont les propositions exactes :
A. Le germinome ne sécréte pas de  HCG ans le sang et le LCS
B.Le choriocarcinome sécrète de l’α foeto-protéine dans le sang et le LCS
C.Le germinome secrète de la phosphatase alcaline placentaire dans le sang
D. Les tumeurs du sac vitellin ont une sécrétion de  HCG dans le sang
E. Le tératome secrète des  HCG et de l’α foeto-protéine dans le LCS

4. Concernant le traitement des tumeurs de la région pinéale quelles sont les propositions exactes :
A. Le traitement du germinome repose sur la chirurgie
B. Le traitement initial des tumeurs germinales sécrétantes consiste en une chimiothérapie
C. Dans les tumeurs du parenchyme pinéal à différenciation intermédiaire de grade 2 le traitement consiste en une chirurgie suivie d’une radiothérapie cranio-spinale
D. Le traitement des tumeurs papillaires associe une chirurgie avec une radiothérapie focale
E. Le traitement du pinéaloblastome associe une chirurgie, une radiothérapie focale et une chimiothérapie de type medulloblastome

Memento

Les tumeurs pinéales sont rares 0,4 à 1 % des tumeurs du système nerveux central chez l’adulte (1) et de 2,7 à 8% chez l’enfant (2, 3). Elles sont classées en tumeurs germinales (35%), tumeurs parenchymateuses pinéales (PPT) (25 à 30%) et tumeurs dérivées des structures anatomiques adjacentes notamment les tumeurs gliales.

I Clinique

Le mode de révélation le plus fréquent est l’hypertension intracrânienne (HTIC) due à l’hydrocéphalie triventriculaire avec parfois un œdème papillaire comme premier symptôme (réf.26). L’installation est souvent subaiguë plus rarement aigue ou chronique.
Les signes ophtalmologiques sont moins fréquents mais plus spécifiques en particulier avec le syndrome de Parinaud, Il peut également s’agir d’une diplopie, d’un syndrome d’Argyll Robertson , d’un nystagmus retractorius ou d’une baisse d’acuité visuelle.
Des troubles endocriniens peuvent être présents secondaires un dysfonctionnement hypothalamique et/ou hypophysaire.
D’autres symptômes neurologiques en relation avec la compression des structures de voisinage sont possibles, notamment des troubles psychiatriques (4).
Plus rarement la tumeur peut être responsable d’une hémorragie.
Enfin la présence de drop métastases (10 à 30%) peut entrainer une radiculopathie ou une myelopathie (5).

II Classification

(réf.28)

Kystes
L’histoire naturelle des kystes de la pinéale est mal connue mais leur découverte est le plus souvent fortuite. Leur prévalence a été estimée à 2% chez l’enfant et entre 1et 4% chez l’adulte avec une plus grande fréquence chez la femme (6).

Tumeurs germinales
Les tumeurs germinales sont les plus fréquentes des tumeurs de la région pinéale, survenant essentiellement chez l’enfant et l’adulte jeune avec une prédominance masculine. 5 sous-types histologiques sont décrits : le germinome, le carcinome embryonnaire, le tératome (mature ou immature), la tumeur du sac vitellin et le choriocarcinome
Le germinome (ou dysgerminome) est la plus fréquente (environ 50 % des tumeurs germinales), 8% d’entre elles sont bifocales avec une lésion dans la région suprasellaire. Elles peuvent disséminer le long du nevraxe. Il s’agit de tumeurs malignes, hétérogènes en imagerie avec des portions solides et kystiques et quelques minimes calcifications. Elles secrètent de la phosphatase alcaline et de façon modérée de la  HCG (7).
Le tératome (ou dysembryome) contient différents composants d’origine ectodermique, mésodermique ou endodermique. Ils peuvent être matures (25 % des tumeurs germinales) et/ou immatures. En imagerie les tératomes associent des calcifications, des zones kystiques ou encore de la graisse.
Le carcinome embryonnaire est le plus souvent associé à du tératome immature.
Le choriocarcinome et la tumeur du sac vitellin, provenant de structures embryonnaires supplémentaires sont des tumeurs germinales malignes sécrétantes : bêta-HCG pour les choriocarcinomes et α foeto-protéine pour les tumeurs du sac vitellin. En IRM on note parfois une composante hémorragique (8) .
Les tumeurs germinales mixtes associent plusieurs composantes le plus souvent germinome et tératome.

Tumeurs parenchymateuses

Elles représentent moins du tiers des tumeurs de la région pinéale, avec une évolution de tumeurs bénignes les pinealocytomes (PC), WHO grade 1 (14-30%) vers les tumeurs du parenchyme pinéal de différenciation intermédiaire (PPTInt), WHO grade 2 et 3 (20-62%) jusqu’au pinéaloblastomes (PB),WHO grade 4 (24-50%)( (9). Quelques rares tumeurs combinent les caractéristiques des PC et des PB et sont étiquetées mixtes PC/PB (10) .
Les PC, plus fréquents après 40 ans, sont des tumeurs non invasives. En imagerie ces lésions apparaissent en général bien délimitées avec une prise de contraste homogène et parfois des calcifications en périphérie.
Le pinéaloblastome touche l’enfant avec un pic avant 10 ans ou l’adolescent, c’est une tumeur embryonnaire indifférenciée qui présente des analogies avec le médulloblastome et d’autres tumeurs neuroectodermiques primitives dont elle partage l’agressivité avec une infiltration des structures adjacentes et une dissémination dans le LCS et également en extracranien. En imagerie ce sont des lésions infiltrantes prenant le contraste de façon hétérogène.
Ces lésions ont une hétérogénéité importante sur le plan moléculaire permettant d’identifier des sous-groupes associés à des phénotypes cliniques avec une implication pronostique (11). Cette tumeur peut être associée à un rétinoblastome.
Les PPTint se trouvent chez les adultes âgés de 20 à 40 ans.

Tumeurs gliales
Elles représentent 25 % des tumeurs de la région pinéale. Ils dérivent principalement du tectum du mésencéphale mais ils peuvent provenir directement d’éléments pinéaux gliaux. Les glioblastomes sont rares. Le plus souvent, on trouve des astrocytomes de bas grade et en particulier des astrocytomes pilocytiques. Les oligodendrogliomes et les gangliogliomes (parfois mélanocytaires) sont plus rares. Les épendymomes peuvent provenir des cellules épendymaires qui bordent le troisième ventricule ou de cellules épendymaires ectopiques.
Les tumeurs papillaires sont des tumeurs neuroépithéliales rares de description plus récentes (12) de grade 2 ou 3 de l’OMS. Elles se localisent volontiers à la partie postérieure du 3eme ventricule responsable d’une hydrocéphalie. En IRM elles peuvent avoir une portion kystique la portion charnue prenant le contraste.

Autres lésions
Parmi les autres lésions on peut observer de façon exceptionnelle des métastases le plus souvent d’origine pulmonaire, des méningiomes, des tumeurs mélanocytaires, ou encore des tumeurs solitaires fibreuses.
La dernière classification de l’OMS (13) inclue une nouvelle entité la tumeur desmoplasique , SMARCB1 muté (14)

III Bilan paraclinique

L’IRM cérébrale avec et sans injection va analyser la tumeur et définir ses limites et apprécier la présence de l’hydrocéphalie et son retentissement. Les lésions bifocales (pinéale et suprasellaire) orientent vers un germinome. Des calcifications peuvent être retrouvées dans les tératomes ou dans les pinéalocytomes, de la graisse dans les tératomes , et des hémorragies dans les choriocarcinomes. Le bilan d’extension comporte une IRM médullaire systématique en préopératoire jusqu’au cul de sac et une cytologie du LCS à la recherche d’une dissémination (14).
Devant toute tumeur de la pinéale il faut rechercher les marqueurs dans le sang et le LCR, un seul secteur pouvant être positif :  HCG, α foeto-protéine, phosphatase alcaline placentaire (PAP).
Des taux élevés de  HCG (> 50UI/l) et/ou d’ l’α foeto-protéine ≥ 25ng/dl sont très en faveur de tumeurs germinales non germinomateuses (ou encore tumeurs germinales sécrétantes) et ne justifient pas de documentation histologique complémentaire (réf.27).
Les marqueurs permettent également de suivre l’évolution de la tumeur au cours du traitement et ont une valeur pronostique en particulier si l’α foeto-protéine ≥ 1000ng/ml (15)

IV Principes thérapeutiques

4.1. Chirurgie
La prise en charge initiale consiste à traiter l’hydrocéphalie si elle est présente en réalisant en première intention une ventriculocisternostomie , dans le même temps une biopsie pourra être faite si nécessaire pouvant être guidée par la neuronavigation (16). La positivité des prélèvements s’élèverait à 95% pour certains (17). En cas d’échec, ou en l’absence d’hydrocéphalie, se discutera en réunion de concertation pluridisciplinaire soit une biopsie (en conditions stéréotaxiques ou sous robot) soit une exérèse chirurgicale d’emblée. Malgré le caractère profond de ces lésions et d’un riche réseau veineux la mortalité (1,3%) et la morbidité (0,8%) ne diffèrent pas de celles des autres tumeurs (18,19). Une limitation de la biopsie est liée à l’hétérogéneité de certaines tumeurs, la biopsie ne rendant pas forcement compte du contingent tumoral le plus agressif (20).
Les 2 principales voies d’abord sont la voie sous-tentorielle supracérébelleuse (21) (réf.29) en position assise ou ventrale qui a l’avantage d’être strictement médiane et la voie occipitale transtentorielle (réf.30) également en position assise (22) ou en 3/4 (23) préférable en cas d’extension inférieure de la lésion (réf.33). Le choix est également guidé par l’expérience du chirurgien (réf.31). Plus rarement en fonction de l’extension de la lésion on pourra utiliser une voie antérieure interthalamo-trigonale ou au contraire postérieure interhémisphérique trans calleuse et enfin mixte sus et soustentorielle transsinusienne (24).

4.2 Radiothérapie
Le volume cible tumoral doit s’adapter en fonction de l’histologie et de l’extension de la maladie, passant d’une cible limitée à la tumeur à une irradiation cranio-spinale de l’ensemble du système ventriculaire et de toutes les méninges de la partie antérieure des lobes frontaux à la dure-mère cul-de-sac en S2-S3.
Les techniques actuelles reposent sur l’irradiation en modulation d’intensité. La place de laa radiochirurgie n’est pas encore définie mais ne peut se concevoir que sur des tumeurs limitées.
L’irradiation de la moelle épinière fait appel aux protons actuellement. Chez l’enfant la dose totale délivrée est de 24 à 36 Gy.

4.3 Chimiothérapie
Les protocoles de chimiothérapie diffèrent selon l’histologie tumorale.(cf infra)

V Stratégies thérapeutiques, pronostic et suivi

(réf.32)

5.1 Tumeurs germinales
A l’exception des tumeurs germinales sécrétantes, l’histologie est le critère principal de la stratégie thérapeutique.
Dysgerminome pur (αFP <25 ng/mL ; βHCG <50 UI/L dans sérum et LCR).
Après biopsie, pour les formes localisées (uni ou bifocale) le traitement associe chimiothérapie (alternance de 2 cycles VP16/Carboplatine et VP16/Ifosfamide) puis radiothérapie focale (totalité du système ventriculaire) de 24 à 30 Gy avec un taux de réponse complète de 85-95% et une survie à 5 ans d’au moins 90% (25).
Pour les formes métastatiques chimiothérapie et irradiation cranio-spinale de 24 Gy complétée par un boost de 16 Gy sur les sites tumoraux initiaux (primitifs et métastatiques). La survie reste excellente mais au prix d’une toxicité non négligeable (25).
La progression d’un germinome sous chimiothérapie peut témoigner d’une composante de tératome mature (tumeur germinale mixte) et nécessiter une chirurgie.

Tumeurs germinales sécrétantes
Une chimiothérapie de première intention associant cisplatine/etoposide/ifosmamide est réalisée. En cas de résidu une chirurgie de résection doit être réalisée.
Lorsque la réponse est complète, soit après chimiothérapie seule, soit après chimiothérapie suivie d’une chirurgie, la radiothérapie focale du volume tumoral initial reste utile à une dose totale de 54 Gy.
Les patients de mauvais pronostic avec des tumeurs sécrétant des marqueurs (maladie multifocale, propagation cérébrale et/ou névraxe, marqueurs tumoraux élevé d’alpha foetoproréine supérieur à 1000ng/ml) seront traités avec une chimiothérapie à haute dose pour améliorer la survie.
Les taux de survie à 5 ans sont autour de 75% (26).

Tératome mature et immature
La chirurgie de résection complète est le but du traitement avec une survie à 10 ans de plus de 90% dans les formes matures (27). Si un composant immature est trouvé à l’histologie, le traitement post-opératoire sera le même que celui utilisé pour les tumeurs germinales secrétantes.

5.2 Tumeurs du parenchyme pinéal
La résection tumorale est le traitement du PC (grade I), et sa qualité influe le pronostic avec une survie à 5 ans variant de 70à 90% (28).
Pour les grades II et III (PPTint), la résection est complétée par une radiothérapie postopératoire (focale pour les grades II, focale et cranio spinale pour les grades III). La survie à 5ans est 60% pour les grades 2 et 30% pour les grades 3 (28,29)
Le PB reste un défi thérapeutique (30) associant une résection chirurgicale, une chimiothérapie lourde (type medulloblastome) et une radiothérapie étendue au névraxe. Le pronostic reste sombre avec des rechutes locales, spinales ou extranevraxiques. La survie à 5 ans varie de 0 à 20% (30)

5.3 Tumeurs gliales
Le traitement est chirurgical, isolément pour l’astrocytome pilocytique avec nouvelle chirurgie (ou radiothérapie) si résidu évolutif, associé à une radiothérapie (épendymome) et/ou chimiothérapie pour astrocytome ou oligoastrocytome en fonction du grade.
Pour les tumeurs papillaires de la région pinéale (PTPR) : chirurgie suivie d’une radiothérapie focale de 50-60 Gy compte tenu du risque élevé de récidive locale (58% à 5 ans et plus de 70% à 6 ans. Les données sur le pronostic restent rares, à 5 ans la survie globale et la survie sans progression sont respectivement de 73 % et 27 %. (31)

5.4 Kystes pinéaux de la région pinéale
Ces kystes sont le plus souvent de découverte fortuite ne nécessitant qu’une simple surveillance initiale. Quelques rares kystes peuvent devenir compressifs sur l’aqueduc ou la lame tectale et nécessiter un traitement soit par ventriculocisternostomie soit par abord direct ou par ponction (32).

Conclusion

Les tumeurs de la région pinéale comprennent diverses entités tumorales. Le diagnostic repose sur l’imagerie, l’analyse des marqueurs dans le sang et le LCS et l’étude histo-moléculaire. Le traitement nécessite une approche multidisciplinaire et une équipe d’experts, compte tenu de leur rareté. La meilleure caractérisation de ces tumeurs ainsi que l’amélioration des techniques de chirurgie et de radiothérapie ont permis l’amélioration du pronostic au cours de la dernière décennie.
 

POINTS FORTS

Tumeur rare nécessitant une approche multidisciplinaire
Importance du diagnostic histomoléculaire pour le protocole thérapeutique
La chirurgie de cette région profonde est un élément clé pour la plupart des tumeurs à l’exception du germinome

POINTS FAIBLES

Efficacité limitéé et incertitude des protocoles de chimiothérapie dans les tumeurs agressives (pinéaloblastome…)

Références annotées

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Article récent de l’EMC récente faisant une revue exhaustive des différents aspects (clinique, anatomo-pathologique, thérapeutique…) des tumeurs de la région pinéale

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Réponse QCM

1- B, D
2- A,C,D
3- C
4- B,D

BIBLIOGRAPHIE

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