Questions

1. Quel est la différence du risque absolue de morbi-mortalité entre traitement endovasculaire et microchirurgie d’après ISAT :

• A. 20%
• B. 7.4%
• C. 15%
• D. 30%
• E. 2%

2. Le risque de resaignement péri-procédural de l’anévrisme rompu est

• A. Majoré en pré-opératoire dans le bras endovasculaire
• B. Diminué de manière significative après traitement endovasculaire par comparaison avec le traitement microchirurgical durant la première année.
• C. Similaire entre les 2 bras au-delà de la première année.
• D. Nul après exclusion anévrismale
• E. N‘existe pas après clipping microchirurgical

3. L’évaluation fonctionnelle des patients au décours du traitement montrait

• A. Une récupération supérieure après traitement conservateur,
• B. Chez les sujets âgés, un MMSE supérieur après traitement microchirurgical,
• C. Des scores d’autonomie du sujet âgé supérieurs après traitement endovasculaire,
• D. Une qualité de vie meilleure après clipping chez les sujets jeunes
• E. Une réduction du risque absolu de déficit cognitif de 12% après coiling endovasculaire.

4. Quels développements techniques de clipping microchirurgical

• A. Le microscope opératoire,
• B. La video angiographie à la fluorescéine,
• C. Le micro Doppler vasculaire,
• D. La chirurgie éveillée,
• E. Les potentiels évoqués moteurs.

Memento didactique

Le traitement de l’anévrisme intracrânien consiste en une exclusion du sac selon une approche endovasculaire par remplissage de son sac à l’aide de coïls (coiling), ou, une approche microchirurgicale par application d’un clip à son collet (clipping) (1). Durant les 3 dernières décennies, les procédures de traitement endovasculaire ont largement investi le domaine de la pathologie cérébro-vasculaire (2-6). Comprendre au mieux la place actuelle de la neurochirurgie vasculaire dans le domaine du traitement des anévrismes intracrâniens est importante pour optimiser la stratégie propre à chaque patient, résultat d’une décision multidisciplinaire entre les acteurs que sont le neuroréanimateur, le neuroradiologue interventionnel et le neurochirurgien.

1. Quelles leçons peut-on tirer des études randomisées ?

La comparaison entre traitement endovasculaire et microchirurgical d’anévrisme intracrânien a été l’objet de 4 essais randomisés en Finlande (7), Grande Bretagne avec l’International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) (2), USA avec le Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT) (8) et France chez le sujet âgé (9) avec le même objectif de déterminer la procédure la plus sure.

Tableau 1. Résultats principaux des 4 essais cliniques randomisés comparant le coiling endovasculaire au clipping microchirurgical pour exclure les anévrismes intracrâniens rompus.

Essais randomisés	Nombre de patients. Coils (n) / clips (n)	Morbi-mortalité
Vanninen 1999	52/57	A 3 mois pas de différence
ISAT 2005	1063/1059	A 1 an : 23.5% vs. 30.9% (p < 0.0001)
BRAT 2013	233/238	A 1 an : 24.9% vs. 34.8% (p =0.03)
FASHE 2018	(≥ 70 ans) 20/22	A 1 an : 45% vs. 61.2% (p = 0.29)

Légende : GOS, glasgow outcome score ; mRS, modified Rankin Scale ;

Dépendance et mortalité selon la procédure d’exclusion ?
Dès 2002 l’essai ISAT, comparant 1073 patients avec anévrisme rompu traités par coiling à 1070 traités par clipping, révélait à 1 an une réduction du risque absolue de dépendance ou mortalité de 7.4% après coiling endovasculaire par comparaison avec un clipping microchirurgical (2, 3). Après 5 ans de suivi, la proportion de patients indépendants était équivalent dans les 2 bras mais la mortalité était significativement augmentée après clipping microchirurgical (4). Après 10 ans de suivi, la probabilité de survie indépendant (mRS 0-2) était significativement augmentée après coiling endovasculaire (10).
Plus récemment en 2013, l’essai BRAT conduite par des neurochirurgiens experts dans le domaine vasculaire incluaient 233 patients traités par coiling versus 288 par clipping microchirurgical. A 1 an, le risque de dépendance ou mortalité était diminué de 10.7% (p = 0.03) après coiling endovasculaire par comparaison avec clipping microchirurgical, et à 3 ans, la réduction du risque était de 5.8% (non significative).
Sous l’égide de la section vasculaire de la Société Française de Neurochirurgie en 2018, un essai randomisé (FASHE) incluant 41 patients ≥ 70 ans traités d’anévrismes rompus selon un coiling (n = 20) ou un clipping (n = 21) révélait à 1 an respectivement une proportion d’indépendance de 55 % versus 38.1% (9) sans différence significative (p = 0.18).

Le resaignement post-procédural ?
Le resaignement de l’anévrisme rompu est un évènement grave déterminant un taux de mortalité de 57% (11). ISAT permet une excellente illustration du resaignement selon 3 périodes : avant traitement, durant la première année post-procédurale et au-delà.
Lors de la période pré-procédurale (2), le resaignement survient plus fréquemment dans le bras clipping (n = 28) versus le bras coiling (n = 17) sans différence significative, probablement en lien avec la différence de délai moyen d’exclusion de l’anévrisme (1.7 jours pour clipping versus 1.1 jours pour coiling).
Après la procédure (3), le taux de resaignement à 1 an était significativement augmenté dans le bras endovasculaire (n = 45) par comparaison avec le bras microchirurgical (n = 38), soit un risque relatif de 1.15 (95% CI : 0.75-1.75). La qualité d’exclusion pourrait expliquer cette différence : 66% d’occlusion complète après coiling versus 82% d’exclusion après clipping.
Au-delà de 1 an, la proportion de resaignement après coiling était calculée à 0.21% / an et après clipping à 0.09% / an (12). A 10 ans d’évolution, le risque cumulatif de resaignement était estimé à 0.0216 après coiling versus 0.0064 après clipping (10).
L’essai BRAT révélait aucune différence du risque de resaignement entre les 2 bras à 3 ans (8).

Quelles conséquences fonctionnelles ?
L’évaluation neuropsychologique des patients inclus dans ISAT à partir des centres Britanniques confirmait une altération cognitive chez 32.1% des patients considérés avec évolution favorable (mRS 0-2). La comparaison entre les 2 bras était en faveur du coiling (13) car :

• Une réduction du risque absolu de 12% de déficit cognitif était observé après coiling,
• Un plus grand nombre de domaine cognitif était altéré après clipping.
  Chez les patients ≥ 70 ans inclus dans un essai prospectif de patients traités par coiling (n = 203), par clipping (n = 54) ou de manière conservative (n = 48), l’évolution cognitive à 1 an se caractérisait par un taux de score pathologique du mini mental status respectivement chez 23.9%, 40% et 44%. Les scores d’autonomies (ADLI et IADL) étaient significativement meilleurs après coiling mais l’évaluation de qualité de vie était similaire dans les 2 bras curatifs par comparaison avec le traitement conservateur (14).

En résumé
Durant les 20 dernières années, les différentes études randomisées confirment le rôle prédominant de la procédure endovasculaire par coiling sur l’exclusion microchirurgical par clipping car elle diminue significativement le risque de morbi-mortalité, d’altérations cognitives sans majorer le risque de resaignement (Vidéo : Résultats de la chirurgie, de l’embolisation. ISAT. Synthèse. Th. Civit, JNE 2016.)
La recommandation, après discussion au sein d’une équipe multidisciplinaire neurovasculaire composé d’un neuroradiologue interventionnel, d’un neurochirurgien, d’une neuro-réanimateur, de proposer un traitement coiling de première intention quand les 2 procédures sont possibles avec une même efficacité en termes d’exclusion.
Néanmoins, à 5 et 10 ans, la même proportion de patients indépendants est observée entre les 2 procédures. Les différences en termes de résultats fonctionnels restent minimes. L’exclusion microchirurgicale par clipping reste un élément de l’arsenal thérapeutique des anévrismes afin d’optimiser la meilleure proposition thérapeutique pour chaque patient.

2. Le développement de la procédure d’exclusion microchirurgicale

Depuis le travail initial décrivant la technique de l’approche ptérionale (15), fiabiliser la procédure était une préoccupation constante des neurochirurgiens.

L’approche et le clipping microchirurgical
La taille du volet osseux doit être adaptée à l’hypertension intracrânienne, mais le concept de « Keyhole » décrit par l’équipe de Pernecsky et Coll. (16) est adapté pour l‘exclusion par clipping. Plusieurs options de craniotomie ont été décrites : mini-ptérionale, latéral supra-orbitaire, orbito-ptérional permettant une exposition par voie sous-frontale des différentes segments du cercle de Willis.
Les techniques actuelles de magnification optique permettent une dissection précise des structures vasculaires parfois aidés d’artifices tels que résection partielle d’un gyrus rectus pour l’anévrisme de l’artère communicante antérieure, approche sous-piale T1 pour les anévrismes complexes de l’artère cérébrale moyenne, la dissection inter-hémisphérique, la technique du coton-clip pour une plaie vasculaire au collet.
Durant l’application de clips sur le collet anévrismal, ont été développés des clips baïonnettes, à ouverture inversée lors de l’application, de clip fenêtrés micro.

Les procédures de contrôle intra-opératoires du clipping
Certes l’angiographie per-opératoire est la méthode de référence pour vérifier la perméabilité des artères porteuses et perforantes. Cependant, la diffusion de cette technique pour un anévrisme conventionnel est peu réaliste en raison du cout, du temps nécessaire à la procédure, et du risque de complication estimé à 0.2%-2.6% (17).
La video-angiographie à la fluorescéine est devenu une procédure de routine en raison d’une sensibilité de 100% et une spécificité de 95% pour le diagnostic d’occlusion de l’artère porteuse (18). Cette procédure montre également les artères perforantes visibles dans le champs opératoire (19). Enfin, cette procédure peut être utilisée pour vérifier la perméabilité d’une anastomose de revascularisation cérébrale.
Le micro-Doppler intra-opératoire est une procédure non invasive très efficace de vérification de perméabilité des artères porteuses ou perforantes. Sa facilité, son caractère non invasif, sa rapidité, sa répétition possible en font une procédure d’accompagnement du clipping. Un Doppler de mesure de débit est développé par Charbel et Coll. (20).

Procédures de revascularisation cérébrale
Ces procédures peuvent être appliquées pour prévenir des complications ischémiques lors de la prise en charge d’anévrismes complexes. Cette chirurgie consiste en la réalisation d’anastomoses entre le système carotidien externe et interne via l’artère temporale superficielle ou des greffons vasculaires artériels ou veineux. Une revue des procédures a été proposée par L. Thines et Coll. (21).

3. Indications actuelles du clipping microchirurgical

Le clipping microchirurgical doit être envisagé dans une équipe multidisciplinaire neurovasculaire afin de proposer le traitement optimal par confrontation entre les 2 procédures (Vidéo : Traitement endovasculaire : De l’anévrysme / De l’ischémie retardée. F. Ricolfi, JNE 2016). Les résultats des études randomisées privilégient le traitement endovasculaire par coiling quand les 2 procédures sont équivalentes en termes d’efficacité. Dans ces conditions, le clipping est adapté pour résoudre une hypertension intracrânienne liée à un hématome intra parenchymateux, un anévrisme complexe, une dysplasie de bifurcation artérielle porteuse d’anévrisme car cette situation impose des procédures endovasculaires complexes, un anévrisme géant.
La préservation d’une optimisation de traitement de ces anévrismes rompus impose un effort de collaboration important entre les équipes. Notre rôle est de favoriser les sessions de formation pour nos jeunes collègues.
Points forts
♣ La recommandation, après discussion au sein d’une équipe multidisciplinaire neurovasculaire composé d’un neuroradiologue interventionnel, d’un neurochirurgien, d’une neuroréanimateur, de proposer un traitement coiling de première intention quand les 2 procédures sont possibles avec une même efficacité en termes d’exclusion.
♣ Le rôle prédominant de la procédure endovasculaire par coiling sur l’exclusion microchirurgical par clipping car elle diminue significativement le risque de morbi-mortalité, d’altérations cognitives sans majorer le risque de resaignement
♣ le clipping est adapté pour résoudre une hypertension intracrânienne liée à un hématome intra parenchymateux, un anévrisme complexe, une dysplasie de bifurcation artérielle porteuse d’anévrisme car cette situation impose des procédures endovasculaires complexes, un anévrisme géant.

Réponses

1B, 2BC, 3CE, 4BC.

Références annotées

1. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms : a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet (London, England). 2005 ;366(9488):809-17.
Essai Clinique randomisé de référence démontrant le rôle prédominant du traitement endovasculaire quand les 2 procédures sont équivalentes en terme d’efficacité.
2. Bojanowski MW, McLaughlin N, Raymond J, Roy D. Foreword. Report 2012 : Intracranial aneurysms : Clips or coils. Neuro-Chirurgie. 2012 ;58(2-3):59-60.
Revue complète de la littérature et rapport scientifique de la SNCLF sur les différentes procédures. Un incontournable.
3. Spetzler RF, McDougall CG, Albuquerque FC, Zabramski JM, Hills NK, Partovi S, et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial : 3-year results. Journal of neurosurgery. 2013 ;119(1):146-57.
L’essai clinique randomisée de 2013, par les experts USA, rapportait également l’excellente efficacité de la procédure endovasculaire sans majorer le risque de resaigement.
4. Proust F, Bracard S, Lejeune JP, Thines L, Leclerc X, Penchet G, et al. A randomized controlled study assessing outcome, cognition, autonomy and quality of life in over 70-year-old patients after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neuro-Chirurgie. 2018 ;64(6):395-400.
L’unique essai clinique randomisé du sujet âgé avec anévrisme rompu révélait une proportion de patients indépendants à 1 an après traitement enndovasculaire supérieure à celui obtenue après traitement microchirurgical sans différence en terme de qualité de vie et d’autonomie.
5. Proust F, Bracard S, Thines L, Pelissou-Guyotat I, Leclerc X, Penchet G, et al. Functional outcome 1 year after aneurysmal subarachnoid hemorrhage due to ruptured intracranial aneurysm in elderly patients. Neuro-Chirurgie. 2020 ;66(1):1-8.
Essai clinique prospectif du devenir fonctionnel sur un échantillon large de 310 patients ≥ 70 ans montrait une supériorité non significative du traitement endovasculaire et pour les patients traités selon une procédure microchirurgicale, le résultat était similaire cofortant au clipping toute sa légitimité.

Références

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3. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms : a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet (London, England). 2005 ;366(9488):809-17.
4. Molyneux AJ, Kerr RS, Birks J, Ramzi N, Yarnold J, Sneade M, et al. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) : long-term follow-up. Lancet Neurol. 2009 ;8(5):427-33.
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