Lien vers le SGION - Exclusion chirurgicale d’un Anévrisme ACM Droite Grade 0 par clippage

Questions :

1- Concernant la détente cérébrale :
A. Est un problème majeur dans la chirurgie des anévrismes Grade 0.
B. L’installation du patient (surélévation de la tête) et la profondeur de l’anesthésie sont des moyens simples de lutte contre l’HTIC.
C. L’ouverture seule des citernes arachnoïdiennes peut suffire à obtenir une bonne détente cérébrale.
D. La mise en place d’une dérivation lombaire externe avant l’exclusion de l’anévrisme est à privilégier par rapport à une dérivation ventriculaire externe.
E. La ponction ventriculaire per-opératoire est difficile et hasardeuse.

2- Par quel ordre chronologique doit se dérouler dissection d’un anévrisme intra-crânien ?
A. Dissection du collet et des parois de l’anévrisme > des branches de bifurcation > de l’artère porteuse > du fond du sac anévrismal.
B. Dissection du collet et des parois de l’anévrisme > des branches de bifurcation > de l’artère porteuse > du fond du sac anévrismal.
C. Dissection des branches de bifurcation > de l’artère porteuse > du collet et des parois de l’anévrisme > du fond du sac anévrismal.
D. Dissection de l’artère porteuse > des branches de bifurcation > du collet et des parois de l’anévrisme > du fond du sac anévrismal.
E. Dissection de l’artère porteuse > des branches de bifurcation > du fond du sac anévrismal > du collet et des parois de l’anévrisme.

3- La longueur théorique du clip anévrismal peut être estimée par mesure sur l’artériographie ou l’angioscanner préopératoire, de la manière suivante :
A. Longueur de clip = circonférence de l’anévrisme
B. Longueur de clip = demi-circonférence de l’anévrisme
C. 2π x Rayon du collet /2
D. 1.6x diamètre du collet anévrismal
E. 0.6x diamètre du collet anévrismal

4- Concernant le clippage anévrismal :
A. Le clippage temporaire de l’artère porteuse en fin de dissection expose à un sur-risque d’accident ischémique.
B. Lorsque l’anévrisme est situé sur une bifurcation artérielle, la règle est d’orienter le clip anévrismal perpendiculairement au sens de la bifurcation artérielle
C. Un allongement d’environ 36% du diamètre anévrismal à la fermeture du clip est inévitable
D. Il est toujours préférable d’adjoindre plusieurs clips lorsque cela est faisable afin d’assurer l’exclusion de l’anévrisme.
E. Après clippage, il est conseillé d’ouvrir le sac anévrismal pour confirmer l’exclusion complète.

5- A propos de la rupture anévrismale peropératoire :
A. Il s’agit d’un évènement rare.
B. La rupture anévrismale est associée à une morbi-mortalité non négligeable.
C. Le clippage temporaire de l’artère porteuse diminue significativement ce risque.
D. Un saignement punctiforme du sac anévrismal peut être traité par compression mécanique ou coagulation à la bipolaire.
E. En cas de saignement incontrôlé, l’anesthésiste peut procéder à un arrêt circulatoire provoqué pour faciliter la mise en place du clip anévrismal.

Memento didactique

Le principe général du traitement d’un anévrisme intracrânien est d’assurer son exclusion de la circulation artérielle tout en respectant le vaisseau porteur et ses branches de division. Si l’installation et la voie d’abord peut différer selon la localisation de l’anévrisme, la technique d’exclusion microchirurgicale des anévrismes intracrâniens est bien standardisée.1,2

Préparation de l’intervention en salle de bloc opératoire
Les modalités de l’anesthésie doivent être claires et les protocoles connus de tous. Une ampoule de Fluorescéine est préparée par l’IADE.
Toujours penser à l’ergonomie de la pièce, notamment à la position de l’infirmière en fonction de l’installation du patient ; qu’il n’y ait pas de difficulté pour transmettre les instruments sous microscope (à droite du chirurgien si droitier).
Le microscope opératoire est indispensable. Il doit avoir systématiquement été rééquilibré avant l’intervention. Le microscope est idéalement positionné derrière le chirurgien, à une distance telle que ses bras articulés réalisent un angle droit.
Prévoir 2 aspirations sur le champ opératoire : une ouverte et branchée sur le Cell-saver ; la seconde sur une aspiration fermée, prévue en back-up en cas de rupture anévrismale peropératoire.
Il est fortement recommandé de prévoir sur table un clip temporaire standard (ex : 5mm droit) et un clip permanent dont les dimensions auront été calculées à partir de l’examen préopératoire.
Il est également nécessaire de disposer d’une instrumentation dédiée à la dissection microchirurgicale : bipolaires, canules d’aspiration fines, dissecteurs de microchirurgie.

Installation du Patient – Volet crânien : cf chapitre correspondant ?
Dépend de la localisation de l’anévrisme. Globalement, les anévrismes de la circulation antérieure (artère communicante antérieure, artère cérébrale moyenne, artère carotide interne et artère communicante postérieure) sont abordés par voie fronto-ptérionale. Le patient est installé en décubitus dorsal, la tête défléchie et tournée à 30-45° du côté controlatéral à l’anévrisme, pommette au zénith. Un fraisage du 1/3 externe de la petite aile sur 0,5 à 1cm est nécessaire pour agrandir la fenêtre opératoire, et garantir une liberté d’amplitude lors du clippage anévrismal.

Détente cérébrale
La mise en condition du patient par la surélévation de la tête, la profondeur d’anesthésie et les traitements osmotiques permettent de faire baisser la turgescence cérébrale.
Vidéo : Anévrysmes intra-craniens. Principales voies d’abord. Détente cérébrale. G. Penchet
Le drainage de LCR :
Etape essentielle dans la chirurgie des anévrismes intracrâniens rompus, moins vrai pour les Grade 0. La rétraction mécanique du cerveau doit être proscrite ; elle expose aux risques de lésions du parenchyme et d’aggravation de l’HTIC, de rupture anévrismale peropératoire. Avant d’entamer la dissection de la citerne sous-arachnoidienne contenant l’anévrisme rompu, il est recommandé d’obtenir une déplétion de LCR suffisante afin d’assurer une bonne détente cérébrale (citerne carotidienne ou opto-chiasmatique pour les anévrismes de la circulation antérieure ; citerne cérébello-médullaire pour les anévrismes de l’artère vertébrale).
La ponction ventriculaire peropératoire (repères de Paine),3 ou par le biais d’une DVE placée avant intervention sont également des moyens simples et efficaces pour assurer une déplétion de LCR. L’étude du scanner permet de prédire la faisabilité du geste. La mise en place d’un drainage lombaire est plus rare dans le contexte.
Enfin, l’évacuation d’un volumineux hématome intra parenchymateux peut suffire à obtenir une bonne détente cérébrale. Il faut faire attention dans ce cas à ne pas arriver au contact du fond de sac anévrismal afin d’éviter une rupture précoce, avant d’avoir pu disséquer le vaisseau porteur et ses branches de division.

Dissection cisternale
Les artères cérébrales cheminent dans les espaces sous-arachnoïdiens, eux-mêmes compartimentés en citernes.4-6 La connaissance anatomique de ces citernes est primordiale. Ainsi, les anévrismes de l’ACM sont contenus dans la vallée sylvienne ; les anévrismes de la terminaison carotidienne et de l’artère ophtalmique au sein de la citerne carotidienne ; les anévrismes de communicante antérieure dans la citerne de la lame terminale ; les péricalleux dans la citerne péricalleuse ; les PICA dans la citerne cérébello-médullaire et les terminaisons basilaires dans la citerne interpédonculaire.
La dissection sous-arachnoïdienne permet d’ouvrir et connecter ces citernes sans léser le parenchyme cérébral, jusqu’à accéder à l’anévrisme, tout en participant à la bonne détente cérébrale par déplétion de LCR. L’ouverture de la paroi des citernes se fait à l’aide d’un bistouri arachnoïde ou de microciseaux. La progression au sein de la citerne se fait par discision à l’aide d’une bipolaire fine ou d’un micro dissecteur courbe, en effondrant progressivement les brides arachnoïdiennes sur le trajet dans un mouvement de va-et-vient perpendiculairement à l’axe des vaisseaux, afin de ne pas les léser. Certaines brides nécessitent d’être sectionnées aux microciseaux
Vidéo : Traitement chirurgical (1) : Principes généraux d’installation, détente cérébrale - G. Penchet
Particularités pour la vallée sylvienne : Il est préférable d’ouvrir la vallée sylvienne par son versant frontal car les veines sylviennes se drainent dans le sinus sphéno-pariétal. Une ouverture par le versant temporal expose au risque de léser ces veines de drainage. En cas d’anévrisme rompu, l’ouverture de la vallée sylvienne peut se faire en superficie dans un premier temps, vers la citerne carotidienne. On aura ainsi la possibilité d’accroitre la déplétion de LCR et assurer le contrôle proximal. Par la suite, la dissection profonde et l’exposition de l’ACM pourra se faire à rétro, en remontant vers la bifurcation sylvienne.

Dissection de l’anévrisme
La dissection de l’anévrisme doit tout d’abord permettre de comprendre le mode d’implantation de l’anévrisme sur le vaisseau porteur, et définir ses rapports avec les branches artérielles de division et de voisinage. Le but ultime est d’autoriser la mise en place du clip de manière sécurisée en exposant le collet chirurgical de l’anévrisme.

La dissection doit progresser depuis l’axe artériel principal vers l’anévrisme, ce qui permet d’assurer le contrôle proximal en offrant ainsi la possibilité d’y placer un clip temporaire en cas de nécessité
Vidéo :Traitement chirurgical : Dissection et exclusion par clip - J-P. Lejeune. JNE 2016

S’en suit la dissection des parois de l’anévrisme (Figure 2). Tout d’abord la paroi antérieure permet de découvrir la zone d’implantation sur la bifurcation artérielle, en évitant le fond du sac ou le point de rupture supposé de l’anévrisme. Puis la dissection des parois latérales en individualisant le sac anévrismal des branches artérielles de division. Il n’est pas rare d’observer des branches artérielles de voisinage accolées aux parois latérales de l’anévrisme. Il est alors nécessaire de prendre le temps de les individualiser en utilisant notamment un micro dissecteur courbe.
On décrit une dissection minimale (exposition des faces antérieure et latérales) ou totale (exposition de la face postérieure) (Figure 3).

Clippage temporaire
Le clippage temporaire de l’artère porteuse peut se révéler très utile pour la dissection finale de l’anévrisme ; il permet au chirurgien de manipuler plus agressivement le sac et ainsi exposer les structures anatomiques cachées par l’anévrisme. Le clippage temporaire de l’artère porteuse ne semble pas associé à un sur-risque d’accident ischémique.7 Un clippage combiné avec les artères efférentes peut s’avérer nécessaire lorsqu’est réalisé un geste de débulking intra-sac (anévrisme thrombotique ou précédemment traité par coilling). Certains pratiquent couramment les arrêts cardiaques pharmaco-induits (Adénosine) pour limiter le recours au clippage temporaire.8,9

Clippage permanent du collet anévrismal
Une fois la compréhension de la conformation de l’anévrisme et du collet, il est essentiel de bien choisir le clip adéquat. Le clip se caractérise par sa forme, sa longueur, son degré d’ouverture, la force de pression des branches, et sa composition.
Les clips droits sont le plus souvent utilisés, car plus simples à appliquer et à contrôler. La longueur du clip dépend de la taille du collet anévrismal, en gardant à l’esprit qu’un allongement d’environ 36% du diamètre anévrismal à la fermeture du clip est inévitable (Figure 4).

Une formule permet d’estimer la longueur du clip à partir de l’angioscanner ou artériographie : longueur ≈ 1.6x la taille du collet anévrismal. Une coagulation minutieuse du sac anévrismal permet de diminuer son volume, et peut se révéler très utile avant le clippage.
Vidéo : Prise en charge du clipping anévrismal. Thierry Civit. DIU 2017
Lorsque l’anévrisme est situé sur une bifurcation artérielle, la règle est d’orienter le clip anévrismal parallèlement au sens de la bifurcation artérielle, afin d’éviter que les artères efférentes ne se rétractent autour du clip, ce qui peut conduire à leur sténose.
Les modalités de clippage sont multifactorielles. Si un clip unique est généralement suffisant, il est fréquent d’utiliser des clips « face à face » ou en tandem pour compléter l’exclusion (Figure 5) ; ou l’apposition d’un second clip « booster » pour assurer le premier ; parfois un second clip temporaire peut être positionné en aval du 1er afin de repositionner ce dernier (clippage en 3 temps).

Contrôle du clippage (Figure 6)

Une fois le clip en place, il est nécessaire de contrôler son extrémité, qui doit clairement dépasser le bord du collet. Il convient par la même occasion de vérifier qu’une structure vasculaire n’est pas prise dans les mors du clip. Lorsque l’exclusion semble acquise, et que l’on a éliminé un éventuel sur-clippage, il faut le confirmer par une séquence de fluorescence peropératoire sous microscope. Enfin, il est recommandé de ponctionner l’anévrisme afin de confirmer son exclusion complète.
Vidéo : Enrobage anévrysmal. "Wrapping techniques" I. Pellissou-Guyotat, DIU 2017

Rupture anévrismale
Evènement redouté par tous, source de stress pour l’opérateur et toute l’équipe. Il convient pourtant de ne pas se précipiter. La rupture anévrismale est décrite dans 15 à 50% des cas.10 Elle peut être causée de manière directe ou indirecte par traction du sac anévrismal. La gravité est liée à la dimension et la localisation de la brèche (fond de sac vs collet), ainsi qu’à sa précocité dans le temps de dissection. La rupture anévrismale est lourde de conséquence et associée à une morbi-mortalité non négligeable.10 Les anévrismes rompus, de localisation PICA, ACom et PCom sont plus à risque. En revanche, le clippage temporaire de l’artère porteuse diminue significativement ce risque.10
Une rupture avec hémorragie massive non contrôlable justifie la présence d’une seconde aspiration de gros calibre. L’aspiration totale du sac collabe l’anévrisme, ce qui permet d’y apposer un clip temporaire ou définitif. En cas de saignement modéré, on peut avoir recours en 1ère intension au tamponnement et compression de la brèche au moyen de cotons microchirurgicaux et le l’aspiration. Une brèche punctiforme pourra parfois être tarie par coagulation à la bipolaire, en évitant tout acharnement, car la coagulation risque au contraire de l’élargir. Lorsque la rupture arrive en fin de dissection, un clippage temporaire du sac anévrismal est généralement très efficace. Si elle a lieu précocement, un clippage temporaire de l’artère porteuse +/- des artères efférentes peut s’avérer nécessaire. Enfin, l’anesthésiste peut procéder à une hypotension artérielle modérée, voire à un arrêt circulatoire provoqué (protocole Adénosine triphosphate).11

Points Forts :

• Importance de la préparation de la salle opératoire : matériel (2 canules d’aspiration, clips temporaire et permanent sur table), installation, ergonomie, protocoles d’anesthésie.
• Obtenir une bonne détente cérébrale : installation du patient, protocoles d’anesthésie, déplétion de LCR par la dissection cisternale ou ponction ventriculaire, évacuation d’un hématome.
• Chronologie de la dissection de l’anévrisme : dissection de l’artère porteuse > des branches de bifurcation > du collet et des parois de l’anévrisme > du fond du sac anévrismal.
• Contrôle du clippage sous microscope, puis par une séquence de fluorescence peropératoire, et ponction du sac anévrismal afin de confirmer son exclusion complète.
• Prise en charge de la rupture anévrismale peropératoire par tamponnement +/- coagulation, clippage temporaire du sac ou de l’artère porteuse, portocole Adénosine.

Réponses aux QCM :

1BC, 2D, 3BCD, 4CE, 5BCDE

Références annotées :

1- Castel JP, Frerebeau P, Lagarrigue J, Moreau JJ. Neurosurgical treatment of intracranial aneurysms. Neurochirurgie. 1994 ;40(1):31-66.
Article très complet sur la chirurgie anévrismale, publié dans Neurochirurgie. Devrait être mis en ligne sous format PDF. Une référence, et en Français !

2- Lawton MT. Seven aneurysms, tenets and techniques for clipping. New York : Thieme Medical Publishers ; 2011.
Livre référence pour la chirurgie anévrismale. Un must have…

3- Paine JT, Batjer HH, Samson D. Intraoperative ventricular puncture. Neurosurgery. 1988 Jun ;22(6 Pt 1):1107-9.
Repères anatomiques pour réaliser une ponction ventriculaire peropératoire. Il faut introduire le drain perpendiculairement à la convexité en un point situé à l’intersection à angle droit, à 2.5cm d’une ligne passant au-dessus de la paroi latérale du toit de l’orbite (au niveau de la jonction avec la petite aile du sphénoïde), et 2.5cm d’une autre au-dessus de la vallée sylvienne (marquée par la veine sylvienne superficielle).

4- Yasargil MG. Microneurosurgery. Vol. 1. Chapter 1 : Operative anatomy. Thieme Medical Publishers. 1984.
Chapitre décrivant l’anatomie des citernes arachnoïdiennes, leur importance et leurs relations avec les structures environnantes.

5- Inoue K, Seker A, Osawa S, Alencastro LF, Matsushima T, Rhoton AL Jr. Microsurgical and endoscopic anatomy of the supratentorial arachnoidal membranes and cisterns. Neurosurgery. 2009 Oct ;65(4):644-64 ; discussion 665.
Article d’anatomie ciblé sur les citernes arachnoïdiennes.

6- Rhoton AL Jr. Aneurysms. Neurosurgery. 2002 Oct ;51(4 Suppl):S121-58.
Article d’anatomie vasculaire ciblé sur la chirurgie anévrismale.

7- Malinova V, Schatlo B, Voit M, Suntheim P, Rohde V, Mielke D. The impact of temporary clipping during aneurysm surgery on the incidence of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2018 Jul ;129(1):84-90.
Etude rétrospective unicentrique portant sur 778 patients, déterminant que les patients ayant bénéficié d’un clippage temporaire ont développé moins d’AVC ischémiques postopératoires sans augmentation du risque de vasospasme, en comparaison avec les anévrismes rompus directement clippés de manière définitive.

8- Intarakhao P, Thiarawat P, Rezai Jahromi B, Kozyrev DA, Teo MK, Choque-Velasquez J, Luostarinen T, Hernesniemi J. Adenosine-induced cardiac arrest as an alternative to temporary clipping during intracranial aneurysm surgery. J Neurosurg. 2018 Sep ;129(3):684-690.
Etude de cohorte randomisée. Evalue la faisabilité du protocole Adénosine en fin de la dissection anévrismale, en opposition au clippage temporaire ; l’étude rapporte des temps de clippage plus courts, sans sur-risque de rupture anévrismale ou infarctus postopératoire.

9- Leipzig TJ, Morgan J, Horner TG, Payner T, Redelman K, Johnson CS. Analysis of intraoperative rupture in the surgical treatment of 1694 saccular aneurysms. Neurosurgery. 2005 Mar ;56(3):455-68
Etude rétrospective unicentrique. Evalue la faisabilité du protocole Adénosine dans la chirurgie des anévrismes rompus ou non avant intervention.

10- Luostarinen T, Takala RS, Niemi TT, Katila AJ, Niemelä M, Hernesniemi J, Randell T. Adenosine-induced cardiac arrest during intraoperative cerebral aneurysm rupture. World Neurosurg. 2010 Feb ;73(2):79-83 ;discussion e9.
Description et faisabilité du protocole Adénosine pour induire un arrêt cardiaque médicamenteux en cas de rupture anévrismale peropératoire non contrôlée.

Légendes :

Figure 1 : Collet anatomique vs collet chirurgical. Schéma tiré de Castel et al. Neurosurgical treatment of intracranial aneurysms. Neurochirurgie. 1994 ;40(1):31-66.

Figure 2 : Description des faces de l’anévrisme. Schéma tiré de Castel et al. Neurosurgical treatment of intracranial aneurysms. Neurochirurgie. 1994 ;40(1):31-66.

Figure 3 : Dissection minimale vs dissection totale de l’anévrisme. Schéma tiré de Castel et al. Neurosurgical treatment of intracranial aneurysms. Neurochirurgie. 1994 ;40(1):31-66.

Figure 4 : Allongement du collet anévrismal lors du clippage. Schéma tiré de Castel et al. Neurosurgical treatment of intracranial aneurysms. Neurochirurgie. 1994 ;40(1):31-66.

Figure 5 : Clippage face à face (A) - Clippage en tandem (B)

Figure 6 : Contrôle du Clippage. Une fois le clippage de l’anévrisme effectué (A), une séquence de fluorescence sous microscope est réalisée ; elle indique une perméabilité résiduelle du fond de sac anévrismal (B). L’incision de l’anévrisme au bistouri arachnoïde confirmera l’existence d’un flux résiduel (C). Un second clip en tandem est apposé en complément (F).