Questions

1. Quelles sont les conséquences de l’hémorragie intraventriculaire ? :
A. Occlusion des voies d’écoulement du LCS,
B. Inflammation piale,
C. Inflammation péri-épendymaire,
D. Occlusion du système glymphatic
E. Fibrose sous-épendymaire

2. La fibrinolyse intraventriculaire combinée au drainage ventriculaire permet :
A. D’améliorer le pronostic fonctionnel (mRS),
B. De diminuer le changement des dérivations,
C. Améliorer la clearance de l’HIV,
D. Diminuer la dépendance à un shunt de dérivation interne,
E. Augmente le risque infectieux.

3. Quelle est la fréquence de l’hémorragie ventriculaire lors d’une hémorragie intraparenchymateuse :
A. 20%,
B. 70%,
C. 40%
D. 10%,
E. 15%.

4. Quels sont les intérêts de la fibrinolyse intraventriculaire l’HSA anévrismale compliquée d’hémorragie intraventriculaire :
A. Une meilleure fonctionnalité des drainages ventriculaires,
B. Une réduction d’implantation des dérivations internes,
C. Un meilleur résultat fonctionnel à 6 mois,
D. Une diminution de la DMS,
E. Une amélioration de la clearance de l’hémorragie ventriculaire.

Memento didactique

L’hémorragie intraventriculaire (HIV) est définie par une irruption intraventriculaire de sang. Par convention nous avons exclu toute la problématique de l’HIV néo-natale qui est une hémorragie « développementale » pour nous concentrer sur ces saignements de cerveau « à maturité ». La présence de sang intraventriculaire est associée à un haut taux de mortalité par l’altération de la circulation du liquide cérébro-spinal (LCS), l’hypoperfusion sous-corticale globale liée à la distension ventriculaire, l’acidose lactique induite du LCS, l’occlusion du système glymphatique (1).
A la rare forme primaire (3% des hémorragies intracérébrales), s’oppose la classique forme secondaire lors d’extension intraventriculaire d’une hémorragie intraparenchymateuse (HIP) ou sous-arachnoïdienne (HSA).

1. L’hémorragie intraventriculaire primaire
Rare, elle représente 3% des hémorragies cérébrales. Selon une forme aigue, elle détermine une soudaine céphalée associée à des vomissements suivi d’une altération de la conscience liée à une souffrance du tronc cérébral. La forme subaiguë, plus progressive, induit une confusion, quelques céphalées associées à des vomissements et un niveau fluctuent de vigilance. Les déficits neurologiques focaux sont rares.
Les étiologies sont détaillées dans le tableau I (2). Le caractère primaire ne peut être affirmée qu’après élimination d’une origine thalamique ou sous-épendymaire.
Malgré le drainage ventriculaire, des essais de fibrinolyse intraventriculaire, le taux de mortalité reste élevé autour de 40% (3-5).

2. L’hémorragie intraventriculaire secondaire
La littérature à propos de l’HIV est distincte selon la topographie intraparenchymateuse ou sous-arachnoïdienne de l’hémorragie initiale (cf. les tableaux de #2.2.1 et #2.3.1 pour les étiologies) (6). Quoiqu’il en soit, l’HIV serait un facteur pronostique d’évolution défavorable dans les 2 types de saignement.

a) Secondaire à une hémorragie intraparenchymateuse
L’HIV est une extension approximativement de 40 à 45% des HIPs (7, 8). L’extension en intraventriculaire d’une HIP est un facteur de risque indépendant de mortalité et d’évolution fonctionnelle défavorable (9).
Plus précisément, l’étendue de l’HIV gradée sur 12 selon les critères de la classification de Graeb (10, 11) détermine le résultat fonctionnnel et la mortalité (8) : un grade ≤ 2 de l’HIV déterminait chez le patient un résultat similaire à l’absence d’HIV. A l’opposé, une HIV de score de Graeb > 2 engendrait une augmentation significative du risque relatif de mortalité (2.57, [IC 95% : 1.4-1.74], p = 0.002) et d’évolution défavorable (3.16, [IC 95% : 1.54-6.48], p = 0.002). Ainsi, une HIV sans hydrocéphalie ne modifie pas le pronostic de l’HIP causale (8, 12), en revanche au-delà, elle aggrave significativement l’évolution.
Afin de réduire le risque d’obstruction des voies d’écoulement du LCS et les processus inflammatoires péri-épendymaires secondaires, l’ablation du caillot intraventriculaire apparaît logique. L’essai CLEAR III, randomisé et en double-aveugle, permettant de comparer un groupe de patients sous alteplase (n = 246) vs. un autre sous serum salé (n = 251), ne démontrait aucune différence d’évolution fonctionnelle à 6 mois (13). La controverse dans cette indication reste ouverte (14, 15).

b) Secondaire à une hémorragie sous-arachnoïdienne
L’HIV survient chez 28% à 70% des patients avec HSA anévrismale (16), classiquement considérée comme une cause de d’évolution défavorable. Les facteurs indépendants liés à cette HIV étaient : la topographie (complexe de l’artère communicante antérieure), la taille du sac, l’âge élevé du patient (17). Le pronostic défavorable serait lié à l’ischémie cérébrale retardée (18), mais aussi au trouble de circulation du LCS dans le système ventriculaire et glymphatique (16, 19, 20).
L’évacuation de l’HIV apparaît légitime selon une procédure pharmacologique de fibrinolyse combinée à un drainage ventriculaire externe ou une procédure mécanique de neuroendoscopie.
La fibrinolyse par rt-PA permettait une plus rapide résolution de l’HIV (Différence médiane en jour : -4.05 ; 95% CI : -5.52 à – 2.57), une meilleure fonctionnalité des dérivations externes par réduction de leur fréquence d’obstruction (Risque relatif : 0.41 ; 95% CI 0.22–0.74), , mais malheureusement ne modifiait pas le pronostic fonctionnel à moyen terme (14, 21). Ces résultats discutés, valide l’intérêt de l’essai randomisée FIVHeMA (22) qui met en jeu l’impact de la fibrinolyse sur le système glymphatique.
La faisabilité des procédures endoscopiques est démontrée mais malheureusement sans efficacité en termes de résultats fonctionnels, de taux de mortalité et de réduction de dépendance à des shunt de dérivation interne (14, 23-25).

3. En résumé
L’extension intraventriculaire d’un saignement qu’il soit intra-parenchymateux ou sous-arachnoïdien grève lourdement le pronostic du saignement initial. Si les procédures de fibrinolyse semblent faciliter la gestion de l’occlusion des voies d’écoulement du LCS, elles ne permettent actuellement pas d’améliorer le pronostic fonctionnel des patients.

Tableau

Tableau I. Causes des hémorragies intraventriculaires primaires.

HSA, hémorragie sous-arachnoïdienne 

Points forts

• L’HIV est fréquente, approximativement 40% des hémorragies cérébrales quelles soient intraparenchymateuses ou sous-arachnoïdiennes.
• L’HIV grève lourdement le pronostic avec une majoration de mortalité de 30-40%.
• La fibrinolyse intraventriculaire par rt-PA est une procédure effective en termes de clearance de l’hémorragie, de fonctionnalité du système de drainage ventriculaire, de réduction des complications infectieuses.

Points faibles

• Efficacité discutable de la fibrinolyse intraventriculaire en termes de résultats fonctionnels à 6 mois.
• L’évacuation de l’hématome intraventriculaire par approche endoscopique présente un faible niveau de preuve en termes d’efficacité malgré des résultats encourageants publiés sous forme de séries rétrospectives, illustrations de retours d’expérience.

Réponses

1 ACDE, 2 BC, 3C, 4 AE.

Références annotées

1. van Solinge TS, Muskens IS, Kavouridis VK, Gormley WB, Mekary RA, Broekman MLD, et al. Fibrinolytics and Intraventricular Hemorrhage : A Systematic Review and Meta-analysis. Neurocritical care. 2020 ;32(1):262-71.
Méta-analyse, selon les critères PRISMA, de l’impact de la fibrinolyse intraventriculaire pour l’HIV non traumatique sur son traitement et effets adverses, sur l’évolution des patients. La fibrinolyse, quel que soit l’étiologie de l’HIV, réduit le taux de mortalité, diminue l’obstruction du drainage externe, raccourcit le délai de clearance du liquide ventriculaire mais ne modifie pas le pronostic fonctionnel. (Niveau de preuve 1).
2. Gaberel T, Gakuba C, Fournel F, Le Blanc E, Gaillard C, Peyro-Saint-Paul L, et al. FIVHeMA : Intraventricular fibrinolysis versus external ventricular drainage alone in aneurysmal subarachnoid hemorrhage : A randomized controlled trial. Neuro-Chirurgie. 2019 ;65(1):14-9.
Description de l’essai randomisé en double aveugle FIVHeMA étudiant l’intérêt de la fibrinolyse intraventriculaire après HIV secondaire à l’HSA anévrismale. Pour l’hypothèse d’améliorer de 10% le score d’évolution à 6 mois, le risque d’erreur était de 5% pour un seuil de 20% pour le risque de seconde espèce si l’inclusion était de 440 patients.
3. Hanley DF, Lane K, McBee N, Ziai W, Tuhrim S, Lees KR, et al. Thrombolytic removal of intraventricular haemorrhage in treatment of severe stroke : results of the randomised, multicentre, multiregion, placebo-controlled CLEAR III trial. Lancet (London, England). 2017 ;389(10069):603-11.
Essai randomisé en double aveugle (2009-2015), multicentrique (USA), d’évaluation fonctionnelle (mRS ≤ 3) à 6 mois de l’HIV secondaire à une HIP comparant le groupe traité de patients (n = 249) par fibrinolyse intraventriculaire (alteplase) à un groupe placebo (n = 251). L’évolution fonctionnelle était similaire entre les 2 groupes (RR : 1.06 [95% CI : 0.88-1.28 ; p = 0.55]), mais la fibrinolyse par alteplase réduisait significativement le taux de mortalité, le taux de ventriculite, et le taux de complications systémiques. (Niveau de preuve 1).
4. Litrico S, Almairac F, Gaberel T, Ramakrishna R, Fontaine D, Sedat J, et al. Intraventricular fibrinolysis for severe aneurysmal intraventricular hemorrhage : a randomized controlled trial and meta-analysis. Neurosurgical review. 2013 ;36(4):523-30 ; discussion 30-1.
Essai randomisé contrôlé (2005-2009), multicentrique (France), d’évaluation du taux de mortalité à 30 jours d’une HIV secondaire à un une HSA anévrismale comparant un groupe rt-PA intraventriculaire (n = 11) à un groupe contrôle (n = 8). Le taux de mortalité était respectivement de 45.5% et 65% sans différence significative. (Niveau de preuve 2).
5. Mayfrank L, Hütter BO, Kohorst Y, Kreitschmann-Andermahr I, Rohde V, Thron A, et al. Influence of intraventricular hemorrhage on outcome after rupture of intracranial aneurysm. Neurosurgical review. 2001 ;24(4):185-91.
Étude rétrospective monocentrique du devenir fonctionnel (GOS score) à 6 mois de 219 patients avec HIV secondaire à une HSA anévrismale. La sévérité de l’HIV était un facteur de risque indépendant de la mortalité et du handicap fonctionnel. (Niveau de preuve 3).

Références

1. Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer HH, Hondo H, Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. The New England journal of medicine. 2001 ;344(19):1450-60.
2. Barnaure I, Liberato AC, Gonzalez RG, Romero JM. Isolated intraventricular haemorrhage in adults. The British journal of radiology. 2017 ;90(1069):20160779.
3. Darby DG, Donnan GA, Saling MA, Walsh KW, Bladin PF. Primary intraventricular hemorrhage : clinical and neuropsychological findings in a prospective stroke series. Neurology. 1988 ;38(1):68-75.
4. Jayakumar PN, Taly AB, Bhavani UR, Arya BY, Nagaraja D. Prognosis in solitary intraventricular haemorrhage. Clinical and computed tomographic observations. Acta neurologica Scandinavica. 1989 ;80(1):1-5.
5. Flint AC, Roebken A, Singh V. Primary intraventricular hemorrhage : yield of diagnostic angiography and clinical outcome. Neurocritical care. 2008 ;8(3):330-6.
6. van Solinge TS, Muskens IS, Kavouridis VK, Gormley WB, Mekary RA, Broekman MLD, et al. Fibrinolytics and Intraventricular Hemorrhage : A Systematic Review and Meta-analysis. Neurocritical care. 2020 ;32(1):262-71.
7. Hallevi H, Albright KC, Aronowski J, Barreto AD, Martin-Schild S, Khaja AM, et al. Intraventricular hemorrhage : Anatomic relationships and clinical implications. Neurology. 2008 ;70(11):848-52.
8. Roeder SS, Sprügel MI, Sembill JA, Giede-Jeppe A, Macha K, Madžar D, et al. Influence of the Extent of Intraventricular Hemorrhage on Functional Outcome and Mortality in Intracerebral Hemorrhage. Cerebrovascular diseases (Basel, Switzerland). 2019 ;47(5-6):245-52.
9. Hanley DF. Intraventricular hemorrhage : severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 2009 ;40(4):1533-8.
10. Morgan TC, Dawson J, Spengler D, Lees KR, Aldrich C, Mishra NK, et al. The Modified Graeb Score : an enhanced tool for intraventricular hemorrhage measurement and prediction of functional outcome. Stroke. 2013 ;44(3):635-41.
11. Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS, Nugent RA, Harrison PB. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Etiology and prognosis. Radiology. 1982 ;143(1):91-6.
12. Mahta A, Katz PM, Kamel H, Azizi SA. Intracerebral hemorrhage with intraventricular extension and no hydrocephalus may not increase mortality or severe disability. Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia. 2016 ;30:56-9.
13. Hanley DF, Lane K, McBee N, Ziai W, Tuhrim S, Lees KR, et al. Thrombolytic removal of intraventricular haemorrhage in treatment of severe stroke : results of the randomised, multicentre, multiregion, placebo-controlled CLEAR III trial. Lancet (London, England). 2017 ;389(10069):603-11.
14. Mei L, Fengqun M, Qian H, Dongpo S, Zhenzhong G, Tong C. Exploration of Efficacy and Safety of Interventions for Intraventricular Hemorrhage : A Network Meta-Analysis. World neurosurgery. 2020 ;136:382-9.e6.
15. Luong CQ, Nguyen AD, Nguyen CV, Mai TD, Nguyen TA, Do SN, et al. Effectiveness of Combined External Ventricular Drainage with Intraventricular Fibrinolysis for the Treatment of Intraventricular Haemorrhage with Acute Obstructive Hydrocephalus. Cerebrovascular diseases extra. 2019 ;9(2):77-89.
16. Darkwah Oppong M, Gembruch O, Herten A, Frantsev R, Chihi M, Dammann P, et al. Intraventricular Hemorrhage Caused by Subarachnoid Hemorrhage : Does the Severity Matter ? World neurosurgery. 2018 ;111:e693-e702.
17. Jabbarli R, Reinhard M, Roelz R, Shah M, Niesen WD, Kaier K, et al. The predictors and clinical impact of intraventricular hemorrhage in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society. 2016 ;11(1):68-76.
18. Eagles ME, Jaja BNR, Macdonald RL. Incorporating a Modified Graeb Score to the Modified Fisher Scale for Improved Risk Prediction of Delayed Cerebral Ischemia Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Neurosurgery. 2018 ;82(3):299-305.
19. Mayfrank L, Hütter BO, Kohorst Y, Kreitschmann-Andermahr I, Rohde V, Thron A, et al. Influence of intraventricular hemorrhage on outcome after rupture of intracranial aneurysm. Neurosurgical review. 2001 ;24(4):185-91.
20. Gaberel T, Gakuba C, Goulay R, Martinez De Lizarrondo S, Hanouz JL, Emery E, et al. Impaired glymphatic perfusion after strokes revealed by contrast-enhanced MRI : a new target for fibrinolysis ? Stroke. 2014 ;45(10):3092-6.
21. Litrico S, Almairac F, Gaberel T, Ramakrishna R, Fontaine D, Sedat J, et al. Intraventricular fibrinolysis for severe aneurysmal intraventricular hemorrhage : a randomized controlled trial and meta-analysis. Neurosurgical review. 2013 ;36(4):523-30 ; discussion 30-1.
22. Gaberel T, Gakuba C, Fournel F, Le Blanc E, Gaillard C, Peyro-Saint-Paul L, et al. FIVHeMA : Intraventricular fibrinolysis versus external ventricular drainage alone in aneurysmal subarachnoid hemorrhage : A randomized controlled trial. Neuro-Chirurgie. 2019 ;65(1):14-9.
23. Zhu J, Tang C, Cong Z, Yang J, Cai X, Liu Y, et al. Endoscopic intraventricular hematoma evacuation surgery versus external ventricular drainage for the treatment of patients with moderate to severe intraventricular hemorrhage : a multicenter, randomized, controlled trial. Trials. 2020 ;21(1):640.
24. Li Y, Zhang H, Wang X, She L, Yan Z, Zhang N, et al. Neuroendoscopic surgery versus external ventricular drainage alone or with intraventricular fibrinolysis for intraventricular hemorrhage secondary to spontaneous supratentorial hemorrhage : a systematic review and meta-analysis. PloS one. 2013 ;8(11):e80599.
25. Basaldella L, Marton E, Fiorindi A, Scarpa B, Badreddine H, Longatti P. External ventricular drainage alone versus endoscopic surgery for severe intraventricular hemorrhage : a comparative retrospective analysis on outcome and shunt dependency. Neurosurgical focus. 2012 ;32(4):E4.