QCM :
A. Les plaies cranio-cérébrales pénétrantes ont la mortalité la plus élevée parmi les traumatismes crâniens.
B. Un projectile intracrânien doit être systématiquement extirpé afin de diminuer le risque infectieux.
C. La présence d’un déficit neurologique focal en lien avec une embarrure est une contre-indication chirurgicale.
D. Le principal risque chirurgical en lien avec la réduction des embarrures est lié au sinus frontal.
E. Une chirurgie de réduction d’embarrure doit impérativement compter un temps de fermeture durale étanche.

La pathologie en chiffre

Les plaies crânio-cérébrales (PCC) pénétrantes :

• le plus fréquent : PCC par arme à feu, 12% de l’ensemble des TC
• mortalité la plus élevée parmi les TC :
  1. 70-90% de décès en pré-hospitalier
  2. 50% de décès chez les patients admis à l’hôpital

Mémento didactique

Mécanismes lésionnels

• Plaies balistiques :
  • par armes à feu, le plus fréquent en milieu civil
  • par explosion, le plus fréquent en contexte de guerre
• Plaies non balistiques, rares : objets contondants, armes blanches

Agents vulnérants

• Armes :
  • basse vélocité (<450m/s) = armes de poing, fusil de chasse
  • haute vélocité (>600 m/s) = armes de guerre
• Explosion : Blast, éclats

Types de plaies par armes à feu :

Pénétrantes (orifice d’entrée sans orifice de sortie), perforantes (orifice d’entrée et de sortie avec un trajet parenchymateux), tangentielles (trajet oblique sans pénétration du parenchyme cérébral), avec ricochets (la balle rebondit sur la table interne, sans pénétration intraparenchymateuse).

Examen clinique : CF FICHE 1.1.2

Bilan radiologique : scanner cérébral et des TSAO

• Points d’entrée et de sortie, corps étrangers métalliques, lésions hémorragiques, effet de masse, pseudo-anévrismes, embarrure.
• Facteurs de mauvais pronostics radiologiques : lésions bi-hémisphériques, multilobaires, trans-ventriculaires, tram track sign (plage hypodense entourée de liserés hyperdenses), atteinte des noyaux gris centraux ou tronc cérébral.

Principes de prise en charge
(cf FICHE 1.1.2 pour la prise en charge générique des TC graves)

Urgence absolue
Stopper l’hémorragie craniocérébrale/maxillo-faciale/cervicale (méchage/ sonde à ballonnets, packing, suture des plaies hémorragiques ..)
Favoriser une prise en charge chirurgicale agressive : diminution de la mortalité, amélioration du pronostic fonctionnel
Parage minimal et prudent de la plaie crânio-cérébrale
Ne pas chercher à retirer tous les fragments !
Fermeture étanche « biologique » de la dure-mère
Ne pas remettre le volet crânien
Ne pas oublier : avis infectieux pour mise en place d’une antibioprophy-laxie, antiépileptiques

Cas particulier : l’embarrure
Indication de réduction chirurgicale de l’embarrure (en cas de TC ouvert ou fermé) si :

• Effet de masse
• Déficit neurologique focal
• Dépression > 1cm
• Hématome intracrânien associé devant être évacué
• Déformation esthétique non acceptable
• Atteinte du sinus frontal (CF FICHE 1.1.4)
• Plaie contaminée / infectée
• Volumineuse plaie du scalp associée.

La prise en charge de l’embarrure rejoint celle du parage des PCC (cf fi-gure 2).
Le risque chirurgical principal est lié à l’atteinte d’un sinus dural.

Algorithmes décisionnels diagnostiques et thérapeutiques

Figure 1 : Algorithme de prise en charge des PCC

Figure 2 : Parage d’une plaie crânio-cérébrale

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QCM Réponse :
AE

Physiopathologie

En traversant le crâne, les projectiles se déstabilisent, augmentant alors le diamètre de leur canal de passage. Les fragments osseux créés peuvent devenir des agents vulnérants secondaires.
Les lésions engendrées seront d’autant plus importantes que l’énergie cinétique du projectile, et dons sa vélocité lors de l’impact, sont élevées.
La cavité permanente correspond à la trajectoire du projectile à travers le parenchyme cérébral ; la cavité secondaire à des phénomènes élastiques dus aux transferts d’énergie. Le parenchyme cérébral, peu compliant à cette déformation, peut être le siège de nombreuses lésions (contusions, HSA, nécrose du cortex cérébral par mécanisme de cisaillement, fracture du toit de l’orbite..).

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2. Pour aller plus loin/ biblio

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Loggini A, Vasenina VI, Mansour A, Das P, Horowitz PM, Goldenberg FD, Kramer C, Lazaridis C. Management of civilians with penetrating brain injury : A systematic review. J Crit Care. 2020 ;56:159-166. doi:10.1016/j.jcrc.2019.12.026

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Vakil MT, Singh AK. A review of penetrating brain trauma : epidemiology, pathophysiology, imaging assessment, complications, and treatment. Emerg Radiol. 2017 ;24(3):301-309. doi:10.1007/s10140-016-1477-z

Dagain A, Aoun O, Bordes J, Roqueplo C, Joubert C, Esnault P, Sellier A, Delmas J-M, Desse N, Fouet M, Pernot P, Dulou R. Management of War-Related Ballistic Craniocerebral Injuries in a French Role 3 Hospital During the Afghan Campaign. World Neurosurg. 2017 ;102:6-12. doi:10.1016/j.wneu.2017.02.097