QCM :

A. Une rhinorrhée de LCS témoigne systématiquement d’une atteinte de l’étage antérieur
B. Le pronostic des fistules de LCS est lié au risque de survenue de méningite, dont le risque est cumulatif avec la durée de la brèche
C. Le diagnostic biochimique grâce à la BU n’est ni sensible ni spécifique
D. En cas de traitement conservateur, le patient doit observer un décubitus à plat strict
E. La survenue tardive d’une rhinorrhée de LCS oriente vers la nécessité d’une prise en charge chirurgicale

La pathologie en chiffres

Brèche durale traumatique avec fistule de LCS = 1-3% des traumatismes crâniens (TC) sans plaie cranio-cérébrales.
80-90% des cas de fistules LCS font suite à un TC (adulte). Autres causes : post-opératoire (chirurgie endoscopique++), tumorale, malformative.
Fractures de la base du crâne = 2,3% à 30% de fistules de LCS.
FDR : étage antérieur +++ (30-70%).
50% fistules sont diagnostiquées en moins de 48h ; 95% dans les 3 mois.
Répartition : sinus frontal (30%), sinus sphénoïdal (11-30%), ethmoïde (15-19%), lame criblée (7%), mixte (23%).
Complications : Méningites : 5-11% à 1 semaine, 55-88% si > 1 semaine avec 10% mortalité (séries récentes) ; Pneumencéphalie : 20%.
Résolution « Spontanée » : 85% dans les 7 jours.

Memento didactique

Diagnostic clinique : otorrhée (fracture rocher) ou rhinorrhée claire (attention possible aussi via trompe d’Eustache pour fractures du rocher) déclenchée par le signe du réservoir (=antéflexion de la tête vidant le LCS accumulé dans la cavité sinusienne)

Diagnostic biochimique :

• BU à éviter (peu sensible/spécifique).
• Béta-2 Transferrine (=gold standard, labo spécialisé 24-48h) : non applicable si insuffisant hépatique
• Béta-trace protéine (= plus simple et résultat 15min) : non applicable si méningite/Insuffisance rénale/taux naturellement bas

Diagnostic radiologique :

• TDM haute résolution avec analyse en reconstruction coronale/sagittale ++ (Sensibilité 87% pour FBC)
  Fracture > 3 mm de l’EA + pneumencéphalie => forte probabilité de fistule.
• IRM Cisternographie T2 (sensibilité 87% pour Fistule mais attention 40% faux positifs) ou IRM T1 FATSAT avec injection intrathécale de gadopen-tetate dimeglumine (meilleure sensibilité/spécificité)
• TDM avec cisternographie (injection de PDC intrathécal) (sensibilité 80% si fistule active mais faux négatifs surtout si fuite LCS pas au niveau d’un sinus)
• Cisternographie isotopique (sensibilité 60-75% avec 33% FP)

Modalités de traitement :

• Conservateur MAXIMUM 7-14j
  • Repos lit strict-proclive 30°
  • Éviter toute augmentation PIC
  • Vaccination anti-pneumococcique (13 valences + rappel à 2 mois).
  • Pas d’ABP recommandée (sélection germes résistants)
• +/- Drain lombaire externe (objectif 100-200 cc/j)
• +/- ACETAZOLAMIDE 25mg/kg/jour (<48h du trauma à poursuivre 48h si pas de fuites LCS active ou 48h après dernière constatation fuite
• Chirurgical :
• Endoscopique endo-nasal (via lambeau libre ou pédiculé/ technique mul-ticouches) : idéal pour les topographies sphénoïdales.
• Plastie d’étage antérieure via craniotomie bi-frontale : surtout si nécessité reconstruction étage antérieur/cranialisation sinus frontal (en cas d’atteinte du canal naso-frontal).

Algorithmes décisionnels diagnostique et thérapeutique

DONNES A TITRE INDICATIF : des variations de prise en charge existent entre les centres selon les pratiques locales

Diagnostic d’une fisulte de la base du crâne (FBC) de LCR post-traumatique

Prise en charge thérapeutique d’une fistule de LCR post traumatique

Réponse QCM :
BCE

1. Références annotées

RCT :
Abrishamkar S, Khalighinejad N, Moein P. Analysing the Effect of Early Acetazolamide Administration on Patients with A High Risk of Permanent Cerebrospinal Fluid Leakage. Acta Medica Iranica. 2013 ;467–71. : Bénéfice statistique sur 57 patients randomisés de l’acetazolamide précoce vs après 48h du TC avec fistule LCS dans le cadre d’un traitement conservateur sur la résolution des fistules.
Méta-analyses systématiques :
Oakley GM, Alt JA, Schlosser RJ, Harvey RJ, Orlandi RR. Diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhea : an evidence-based review with recommendations. International Forum of Allergy & Rhinology. 2016 ;6(1):8–16. : Grade C de recommandation concernant stratégie de dépistage des rhinorrhées post traumatiques.
Ratilal BO, Costa J, Pappamikail L, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews : Pas d’antibioprophylaxie pour les fractures de la base du crâne.
Komotar RJ, Starke RM, Raper DMS, Anand VK, Schwartz TH. Endoscopic Endonasal versus Open Repair of Anterior Skull Base CSF Leak, Meningocele, and Encephalocele : A Systematic Review of Outcomes. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2013 Jul ;74(04):239–50. : Intérêt du traitement par voie endoscopique endonasale des fistules de LCS vs Craniotomie ouverte avec taux de complications moindre (chez patients sélectionnés).
Phang SY, Whitehouse K, Lee L, Khalil H, McArdle P, Whitfield PC. Management of CSF leak in base of skull fractures in adults. British Journal of Neurosurgery. 2016 Nov 1 ;30(6):596–604. : Algorithmes décisionnels et références épidémiologiques ayant servi à la conception de la fiche.

2. Références pour aller plus loin

Abiri A, Abiri P, Goshtasbi K, Lehrich BM, Sahyouni R, Hsu FPK, et al. Endoscopic Anterior Skull Base Reconstruction : A Meta-Analysis and Systematic Review of Graft Type. World Neurosurgery. 2020 Jul 1 ;139:460–70.
Lipschitz N, Hazenfield JM, Breen JT, Samy RN. Laboratory testing and imaging in the evaluation of cranial cerebrospinal fluid leaks and encephaloceles. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 2019 Oct ;27(5):339–43.
Donath A, Sindwani R. Frontal Sinus Cranialization Using the Pericranial Flap : An Added Layer of Protection. The Laryngoscope. 2006 ;116(9):1585–8.
Moon JH, Kim EH, Kim SH. Various modifications of a vascularized nasoseptal flap for repair of extensive skull base dural defects. Journal of Neurosurgery. 2019 Feb 8 ;132(2):371–9.
Zanation AM, Thorp BD, Parmar P, Harvey RJ. Reconstructive Options for Endoscopic Skull Base Surgery. Otolaryngologic Clinics of North America. 2011 Oct 1 ;44(5):1201–22.
Eberhardt KEW, Hollenbach HP, Deimling M, Tomandl BF, Huk WJ. MR cisternography : a new method for the diagnosis of CSF fistulae. Eur Radiol. 1997 Nov 1 ;7(9):1485–91.