QCM

1. Quelles sont les propositions exactes concernant les empyèmes cérébraux ?
A. Ils sont en général secondaires à des infections de la face (sinusite frontale, mastoïdite)
B. L’empyème extra-dural est particulièrement grave.
C. Les empyèmes cérébraux sont surtout rencontrés chez l’enfant et l’adolescent.
D. L’empyème sous-dural peut s’accompagner de lésions ischémiques parenchymateuses.
E. La chirurgie d’un empyème sous-dural peut nécessiter une crâniectomie décompressive.

2. Quelles sont les propositions exactes concernant les empyèmes postopératoires ?
A. Ils surviennent après une chirurgie d’hématome sous-dural chronique dans 1 à 2% des cas
B. Ils doivent être suspectés devant des signes infectieux locaux
C. Le traitement antibiotique est instauré pour trois mois
D. Le geste chirurgical comporte lavage et drainage
E. Il est recommandé de réaliser un large volet.

MEMENTO

Les empyèmes primitifs
Les empyèmes cérébraux sont rares. Ils s’intègrent dans le cadre de pathologies infectieuses régionales dans la mesure où ils compliquent en général une infection sinusienne de la face. Ils intéressent dans la grande majorité des cas des enfants, des adolescents voire des adultes jeunes. Il faut néanmoins distinguer les empyèmes extra-duraux des empyèmes sous-duraux, qui sont de gravité très différente.
Video : Traitement chirurgical et alternatives des infections primitives crâne/rachis.
François Caire

Les empyèmes extra-duraux.
Les empyèmes extra-duraux sont le plus souvent diagnostiqués devant des signes infectieux locaux accompagnant une infection sinusienne de la face. L’état neurologique du patient est normal. Le scanner met en évidence un abcès sinusien ou sous-périosté et un empyème, situés de part et d’autre d’une zone d’ostéite. Comme dans l’hématome extra-dural, les limites de l’empyème extra-dural sont biconvexes. Les séquences IRM de diffusion peuvent mettre en évidence une restriction de diffusion, si le volume de l’empyème est assez important. Selon la localisation, il faut réaliser une angio-IRM veineuse afin de rechercher une thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur ou d’un sinus latéral. Le geste chirurgical consiste en un lavage de la cavité associé à des prélèvements à visée bactériologique et à la mise en place d’un drain. Dans tous les cas, il est préférable d’éviter la réalisation d’un volet crânien, qui pourrait se compliquer d’une ostéite. Si un volet crânien doit être réalisé à proximité du site de l’infection, il devra en général être sacrifié, avant d’envisager une chirurgie de reconstruction à distance (3 à 6 mois) de la fin du traitement antibiotique.

Les empyèmes sous-duraux.
Les empyèmes sous-duraux sont en général diagnostiqués dans des circonstances plus graves, allant d’un tableau méningé fébrile à un coma fébrile, là encore dans un contexte d’infection sinusienne : contrairement à l’empyème extra-dural, l’empyème sous-dural est à proprement parler une infection du système nerveux central. On recherchera un terrain fragile, ou une notion de prise d’AINS.

La prise en charge des patients est du ressort des services de réanimation. Le bilan d’imagerie doit comprendre une IRM avec des séquences de diffusion, à la recherche de lésions ischémiques de mauvais pronostic. Le geste neurochirurgical est une urgence. Il doit en général associer au drainage de l’empyème la réalisation d’une large crâniectomie décompressive, sans utiliser de substitut de dure-mère artificiel. Le cas des empyèmes interhémisphériques est réputé particulièrement complexe, de même que les empyèmes sous-tentoriels.

Que l’empyème soit extra- ou sous-dural, il faut également traiter la porte d’entrée (par exemple, drainage d’une sinusite frontale), successivement ou de façon combinée. Le traitement antibiotique ne doit être instauré qu’après la réalisation de prélèvements bactériologiques. Infectiologues et chirurgiens ORL doivent donc être impliqués à toutes les étapes de la prise en charge du patient.

Les empyèmes postopératoires.
Ils compliquent essentiellement la chirurgie de l’hématome sous-dural chronique, avec une fréquence de l’ordre de 1 à 2%. Ils peuvent aussi compliquer des chirurgies de la base du crâne, en particulier au niveau de l’étage antérieur, nécessitant un abord trans-sinusien ou trans-nasal. Ils doivent être suspectés devant toute image scannographique de récidive d’un hématome sous-dural chronique, s’il existe des signes infectieux locaux (plaie inflammatoire, désunion, écoulement) ou généraux (fièvre, élévation de la CRP). Un empyème sous-dural postopératoire doit être évacué chirurgicalement, avec lavage abondant de la cavité sous-durale et drainage postopératoire avec des prélèvements à visée bactériologique. Il faut éviter la réalisation d’un volet, en raison du risque d’ostéite secondaire. La littérature est très pauvre sur ce sujet, et il n’existe aucune donnée sur les modalités du traitement antibiotique. L’usage est donc de traiter ces empyèmes -en concertation des infectiologues- comme des abcès primitifs, mais cela mériterait d’être documenté.

POINTS FORTS

• L’empyème cérébral primitif est essentiellement rencontré en pédiatrie.
• L’empyème cérébral primitif complique le plus souvent une sinusite de la face.
• La prise en charge est multidisciplinaire, impliquant les ORL et les infectiologues.
• L’empyème sous-dural est beaucoup plus grave que l’empyème extra-dural. Il s’accompagne de signes neurologiques sévères, et constitue une urgence diagnostique et thérapeutique. Le pronostic vital peut être engagé.
• Les empyèmes postopératoires compliquent le plus souvent la chirurgie des hématomes sous-duraux chroniques, et sont d’une relative bénignité.

POINTS FAIBLES / INCERTITUDES

La littérature est très pauvre. On trouve des case reports portant sur des infections à germes rares ou des présentations cliniques atypiques, mais très peu de séries rigoureusement documentées, et aucun guideline sur la chirurgie comme sur le traitement antibiotique !

Ressource pédagogique

Traitement chirurgical et alternatives des infections primitives crâne/rachis.
François Caire, JNE 2019.

REPONSES aux QCM

Question 1 : A, C, D, E.
Question 2 : A, B, D.

REFERENCES ANNOTEES

Gupta S, Vachhrajani S, Kulkarni AV, Taylor MD, Dirks P, Drake JM, Rutka JT. Neurosurgical management of extraaxial central nervous system infections in children. J Neurosurg Pediatr. 2011 May ;7(5):441-51.
Cet article fait la synthèse de l’expérience de l’hôpital pédiatrique de Toronto, avec 70 cas en 24 ans.

Lundy P, Kaufman C, Garcia D, Partington MD, Grabb PA. Intracranial subdural empyemas and epidural abscesses in children. J Neurosurg Pediatr. 2019 Mar 22 ;24(1):14-21.
Un des très rares articles présentant une série d’empyèmes sous-duraux (n=14) et extra-duraux (n=2).

Muzumdar D, Biyani N, Deopujari C. Subdural empyema in children. Childs Nerv Syst. 2018 Oct ;34(10):1881-1887.
Cet article est centré sur les empyèmes sous-duraux chez l’enfant, dont il illustre bien la gravité.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

El Ouadih Y, Vernhes J, Mulliez A, Berton Q, Al Gahatany M, Traore O, Khalil T, Lemaire JJ. Postoperative empyema following chronic subdural hematoma surgery : Clinically based medicine. Neurochirurgie. 2020 Nov ;66(5):365-368.

Köksal V, Özgür A, Terzi S. Which should be appropriate surgical treatment for subtentorial epidural empyema ? Burr-hole evacuation versus decompressive craniectomy : Review of the literature with a case report. Asian J Neurosurg. 2016 Apr-Jun ;11(2):81-6.

Prieto R, Ortega C. Parafalcine subdural empyema : The unresolved controversy over the need for surgical treatment. Surg Neurol Int. 2019 Oct 18 ;10:203.

Salunke PS, Malik V, Kovai P, Mukherjee KK. Falcotentorial subdural empyema : analysis of 10 cases. Acta Neurochir (Wien). 2011 Jan ;153(1):164-9 ; discussion 170.