4.1 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE SUSPICION D’ABCÈS CÉRÉBRAL
QCM :
A. Les abcès cérébraux sont plus fréquemment rencontrés en fosse postérieure
B. Le principal mode de diffusion expliquant un abcès cérébral est la diffusion hématogène
C. La diffusion par contiguïté entraine généralement des abcès multiples
D. Toute suspicion d’abcès cérébral doit faire rechercher une positivité au virus du VIH
E. En cas d’abcès cérébral, un syndrome infectieux biologique franc est la règle.
La pathologie en chiffres
Incidence 1 pour 100.000 hab/an1
Plus fréquent chez les hommes (sex ratio = 3:1).
Principales causes : infection de contiguïté (50%), dissémination hématogène (25%), post-traumatique (plaie crânio-cérébrale, neurochirurgie) (10%), sans étiologie retrouvée (15%).
Plus fréquents en supratentoriel (>80%).
25% des prélèvements sont polymicrobiens.
Bon pronostic dans 80% des cas.
Mémento didactique
Les facteurs prédisposants dépendent de l’âge (ex : otite moyenne aigue et mastoïdite chez l’enfant, sinusite chez l’adolescent et le jeune adulte).
Les infections de contiguïté entrainent généralement un abcès unique : temporal pour les otites ou mastoïdites, frontal pour les sinusites.
Les disséminations hématogènes entrainent généralement des abcès multiples, dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne, à la jonction substance grise/substance blanche.
Les agents infectieux dépendent de la source de l’infection. (Table 1)
| Facteur prédisposant | Germes rencontrés | Traitement antibiotique |
|---|---|---|
| Otite moyenne aigüe | Streptococcus, Haemophilus | Céphalosporines de 3ème génération + Métronidazole |
| Sinusite | Streptococcus, Haemophilus, Entérobactéries, Staphylococcus aureus | Céphalosporines de 3ème génération + Métronidazole |
| Infection dentaire | Streptococcus, flore polymicrobienne, anaérobies | Pénicilline + Métronidazole |
| Post traumatique | Staphylococcus, Streptococcus, Clostridium | Céphalosporines de 3ème génération + Vancomycine |
| Origine pulmonaire | Fusobacterium, Actinomyces, Streptococcus, Nocardia | Pénicilline + Métronidazole + Sulfaméthoxazole |
| Origine cardiaque | Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus | Cloxacilline + Gentamicine ou Vancomycine + Gentamycine ou Cloxacilline + Rifampicine + Gentamicine |
| Immunodépression | Aspergillus, Toxoplasma Gondii, Nocardia, Mycobacterium, Listeria, Cryptococcus, Candida | Adapté en fonction du germe |
| Inconnu | NA | Céphalosporines de 3ème génération + Métronidazole + Vancomycine |
/ !\ Penser au VIH / !\
Si patient VIH+, CD4 < 200 et lésions multiples => toxoplasmose jusqu’à preuve du contraire
Si statut VIH non connu, lésions multiples et pas de point d’appel infectieux => sérologie VIH
Examen clinique
- Contexte (infection ORL, immunodépression, brèche ostéoméningée, …)
- Céphalées (le signe le plus fréquent)
- Signes de focalisation neurologique
- Syndrome inflammatoire clinique et biologique souvent absent
- Crise d’épilepsie dans seulement un quart des patients
Bilan paraclinique
- L’IRM avec une séquence de diffusion est le gold standard4
- Lésion arrondie, hypointense, prise de contraste en cocarde, œdème péri lésionnel (Fig. 1 A, B)
- Lésion en hypersignal sur les séquences de diffusion (B1000) et en hyposignal en sur la cartographie d’ADC (Fig. 1 C, D), non hyperperfusée.
- Prélèvements à visée bactériologique (stéréotaxiques ou neuronavigués)
- Hémocultures à réaliser mais peu contributives
- Ponction lombaire peu contributive et contre-indiquée en cas d’hypertension intracrânienne
Prise en charge
Le traitement chirurgical a deux rôles : identifier le germe en cause et réduire l’hypertension intracrânienne. Il repose généralement sur une aspiration du pus contenu dans l’abcès (stéréotaxie ou neuronavigation selon matériel et habitudes du service) sous anesthésie générale ou locale (selon les comorbidités du patient).
/ !\ Attention à ne pas laisser l’abcès fistuliser dans les ventricules au risque d’avoir un pronostic péjoratif / !\.
Principes et indications du traitement chirurgical :
- Ponction-Biopsie : à visée bactériologique et/ou décompressive
- Traitement du point d’entrée (drainage d’une sinusite, d’une mastoidite), souvent en double équipe ORL
- Exérèse de l’abcès : à discuter dans de rares cas (lésion accessible, doute diagnostique avec une tumeur, échec de TTT antibiotique, risque de fistulisation ventriculaire, lésion fongique)
- DVE : si ventriculite avec hydrocéphalie
Le traitement antibiotique est débuté immédiatement après les prélèvements bactériologiques. Initialement probabiliste à large spectre puis ciblé sur le germe identifié pour une durée de 4 à 8 semaines. (Table 1)
Le traitement antibiotique dépend également des protocoles en vigueur dans votre hôpital, et nécessité un avis d’infectiologie
Traitement antiépileptique prophylactique non consensuel, mais à mettre en place dès la prise en charge en cas de crise d’épilepsie avérée. 5
La corticothérapie doit être évitée en raison de son effet immunosuppresseur et doit être reservée en cas de persistance d’un important œdème péri lésionnel ou d’aggravation sous couverture antibiotique. 6
Algorithme décisionnel
1- Confirmer le diagnostic d’abcès (contexte clinique, facteurs de risque, examens complémentaires)
2- Identifier le germe responsable (hémocultures, prélèvements directs)
3- Traitement étiologique, antibiotique et symptomatique
Réponses QCM :
D
Références
1. Brouwer, M. C., Coutinho, J. M. & van de Beek, D. Clinical characteristics and outcome of brain abscess :Systematic review and meta-analysis. Neurology vol. 82 806–813 (2014).
2. Brook, I. Microbiology and treatment of brain abscess. Journal of Clinical Neuroscience 38, (2017).
3. Nathoo, N., Nadvi, S. S., Narotam, P. K. & van Dellen, J. R. Brain abscess : Management and outcome analysis of a computed tomography era experience with 973 patients. World Neurosurgery vol. 75 716–726 (2011).
4. Reddy, J. S. et al. The role of diffusion-weighted imaging in the differential diagnosis of intracranial cystic mass lesions : a report of 147 lesions. Surgical Neurology 66, 246–250 (2006).
5. Sellner, J. & Trinka, E. Clinical characteristics, risk factors and pre-surgical evaluation of post-infectious epilepsy. European Journal of Neurology vol. 20 429–439 (2013).
6. Simjian, T. et al. Dexamethasone Administration and Mortality in Patients with Brain Abscess : A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurgery vol. 115 257–263 (2018).