6.1 LES ANTALGIQUES
La pathologie en chiffres
Trois paliers :
- Palier I : non opiacés (paracétamol, néfopam, AINS…)
- Palier II : opiacés faibles (codéïne, tramadol)
- Palier IIIa : opiacés forts per os (morphine, fentanyl, oxycodone…)
- Palier IIIb : opiacés forts par voie invasive (sous-cutanée, intraveineuse, intra-thécale)
Posologies usuelles :
- Paracétamol : 60mg/kg/jour en 3 ou 4 prises chez l’enfant de moins de 50kg / 3 à 4g par jour en 3 ou 4 prises chez l’adulte (idem PO et IV)
- Néfopam : 120mg par jour en 6 prises IM ou IVL / 160 à 240mg par jour PO
- Ibuprofène : 600mg en 3 prises chez l’enfant de moins de 30kg / 1200mg en 3 à 6 prises chez l’enfant de plus de 30kg / 1 à 2 grammes chez l’adulte
- Kétoprofène : 150 à 300mg par jour en 3 à 4 prises (idem PO et IV)
- Codéïne : 3mg/kg/jour en 3 à 4 prises chez l’enfant / 120 à 180mg par jour en 4 à 6 prises chez l’adulte, généralement associée à 500mg de paracétamol
- Tramadol : 3 à 5mg/kg/jour en 3 prises chez l’enfant de plus de 3 ans (en cas d’échec des autres traitements) / 600mg par jour en 4 à 6 prises chez l’adulte (idem PO et IV)
- Titration morphinique : 2 à 3mg/5min IVD tant que EVA>3 en l’absence d’effets indésirables (détresse respiratoire, troubles de la vigilance)
- Morphine per os : Commencer par libération immédiate (ex : 10mg d’Actiskénan toutes les 4 à 6 heures) puis diviser la dose totale en 2 prises à libération prolongée (ex : 30mg de Skénan LP toutes les 12 heures) associées à des interdoses d’1/6 de la dose totale. Augmenter la dose LP en cas d’utilisation systématique des interdoses.
- Prégabaline : 150mg/jour en deux prises, augmentation par palier de 75mg jusqu’à 600mg/jour maximum
- Gabapentine : 600mg/jour en deux prises, augmentation par palier de 300mg jusqu’à 3600mg/jour maximum
- Amitryptiline : 25mg/jour le soir, augmentation par palier de 25mg jusqu’à 150mg/jour maximum
Mémento didactique
Avant toute prescription d’un traitement antalgique :
- Évaluer la douleur du patient (échelles d’auto ou hétéro-évaluation : échelle visuelle analogique, échelle numérique simple, échelle comportementale…)
- Lister les thérapeutiques déjà entreprises et vérifier l’observance thérapeutique
- Commencer par un palier I si aucun traitement n’a déjà été entrepris puis augmenter progressivement
- Associer un palier I même en cas de prescription de morphiniques (effet synergique)
/ !\ Attention à la prescription d’antalgique sédatif qui peut altérer la surveillance neurologique / !}
/ !\ Attention à la prescription d’antalgiques qui abaissent le seuil épileptogène / !}
Effets secondaires et contre-indications (Table 1)
| Posologie | Contre-indications | Effets indésirables | |
|---|---|---|---|
| Paracétamol | 60mg/kg/jour en 3 ou 4 prises chez l’enfant de moins de 50kg / 3 à 4g par jour en 3 ou 4 prises chez l’adulte (idem PO et IV) | Allergie, insuffisance hépatique sévère, porphyrie | Rares. Rash cutané, hépatite aigue |
| Néfopam | 120mg par jour en 6 prises IM ou IVL / 160 à 240mg par jour PO | Age < 15 ans, troubles urétroprostatiques, glaucome par fermeture de l’angle. Réduire la posologie en cas d’insuffisance rénale |
Sueurs, nausées, vomissements, vertiges, sécheresse buccale, rétention aigue d’urine |
| Ibuprofène | 600mg en 3 prises chez l’enfant de moins de 30kg / 1200mg en 3 à 6 prises chez l’enfant de plus de 30kg / 1 à 2 grammes chez l’adulte | Allergie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique sévère, insuffisance cardiaque, association à un diurétique ou un IEC, pathologie digestive à risque hémorragique, asthme allergique, troisième trimestre de grossesse | Augmentation du risque hémorragique post opératoire, hyperkaliémie, bronchospasme |
| Kétoprofène | 150 à 300mg par jour en 3 à 4 prises (idem PO et IV) | Allergie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique sévère, insuffisance cardiaque, association à un diurétique ou un IEC, pathologie digestive à risque hémorragique, asthme allergique, troisième trimestre de grossesse | Augmentation du risque hémorragique post opératoire, hyperkaliémie, bronchospasme |
| Codéine | 3mg/kg/jour en 3 à 4 prises chez l’enfant / 120 à 180mg par jour en 4 à 6 prises chez l’adulte, généralement associée à 500mg de paracétamol | Age < 12 ans (CI relative), allergie, asthme, insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique sévère, allaitement | Nausées, vomissements, somnolence, dépression respiratoire |
| Tramadol | 3 à 5mg/kg/jour en 3 prises chez l’enfant de plus de 3 ans (en cas d’échec des autres traitements) / 600mg par jour en 4 à 6 prises chez l’adulte (idem PO et IV) | Age < 15ans (CI relative), allergie, insuffisance respiratoire sévère, épilepsie | Nausées, vomissements, rétention aigue d’urine, convulsions |
| Titration morphinique | 2 à 3mg/5min IVD tant que EVA>3 et en l’absence d’effets indésirables | Insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatique sévère, épilepsie non contrôlée, association à un autre traitement morphinique, allaitement | Somnolence, nausées, vomissements, constipation, rétention aigue d’urine, hypertension intracrânienne, syndrome de sevrage |
| Morphine per os | Commencer par libération immédiate (ex : 10mg d’Actiskénan toutes les 4 à 6 heures) puis diviser la dose totale en 2 prises à libération prolongée (ex : 30mg de Skénan LP toutes les 12 heures) associées à des interdoses d’1/6 de la dose totale. Augmenter la dose LP en cas d’utilisation systématique des interdoses | Insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatique sévère, épilepsie non contrôlée, association à un autre traitement morphinique, allaitement | Somnolence, nausées, vomissements, constipation, rétention aigue d’urine, hypertension intracrânienne, syndrome de sevrage |
| Prégabaline | 150mg/jour en deux prises, augmentation par palier de 75mg jusqu’à 600mg/jour maximum | Age < 18ans, allaitement, allergie | Somnolence, nausées, sécheresse buccale, vertiges, asthénie, prise de poids |
| Gabapentine | 600mg/jour en deux prises, augmentation par palier de 300mg jusqu’à 3600mg/jour maximum | Allergie, grossesse, allaitement | Somnolence, nausées, sécheresse buccale, vertiges, asthénie, prise de poids |
| Amytriptiline | 25mg/jour le soir, augmentation par palier de 25mg jusqu’à 150mg/jour maximum | Glaucome à angle fermé, IDM récent, adénome de prostate | Dysurie, sécheresse buccale, hypotension orthostatique, allongement du QT, somnolence, vertiges, prise de poids |
Équivalence entre morphiniques (Table 2)
| Dénomination | Facteur de conversion | Équivalence de la dose de morphine |
|---|---|---|
| Codéïne | 1/6 | 60mg de codéine = 10mg de morphine PO |
| Dihydrocodéïne | 1/3 | 30mg de dihydrocodéïne = 10mg de morphine PO |
| Morphine per os | 1 | |
| Morphine sous-cutanée | 2 | 5mg de morphine SC = 10mg de morphine PO |
| Morphine intraveineuse | 3 | 3.3mg de morphine IV = 10mg de morphine PO |
| Oxycodone orale | 2 | 5mg d’oxycodone PO = 10mg de morphine PO |
| Oxycodone sous-cutanée et intraveineuse | 2 | 1mg d’oxycodone SC ou IV = 2mg de morphine PO |
| Hydromorphone | 7.5 | 4mg d’hydromorphone = 30mg de morphine PO |
| Buprénorphine sublinguale | 30 | 0.2mg de buprénorphine = 6mg de morphine PO |
| Fentanyl transdermique | 100 | 25µg/h de fentanyl transdermique = 60mg de morphine PO |
L’antalgie post-opératoire doit être systématique et anticipée (pas de prescription à la demande). Elle doit également combiner les techniques : antalgiques classiques, anesthésie locorégionale en per opératoire et association avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Références
1. VIDAL, L’intelligence médicale au service du soin - VIDAL. https://www.vidal.fr/.
2. Benhamou Dan. Guide de Protocoles du MAPAR. (2019).