1. Les anticoagulants :

a. Les anti-vitamine K :
Arrêt en préopératoire : J-5
Demi-vie :

• Acénocoumarol (Sintrom®) : 11h.
• Fluindione (Previscan®) : 31h.
• Warfarine (Coumadine®) : 40h.

Biologie :

• INR < 1,2 la veille de la chirurgie, sinon vitamine K 5mg.
• INR attendu pour la neurochirurgie < 1,2.
  Relai avec une héparine indiqué si :
• ACFA emboligène.
• MTEV : thrombose veineuse proximal ou embolie pulmonaire < 3 mois/récidivante.
• FA valvulaire (rétrécissement mitral serré), valve mécanique.
  Relai HBPM curatif :
• Enoxaparine 100Ui/kg/12h.
• 1ère dose :
  • J-3 le soir pour le Previscan® et la Coumadine®.
  • J-4 le matin pour le Sintrom®.
    Relai par HNF SC curatif :
• Calciparine 250 Ui/kg/12h.
• Mêmes délais.
  En cas de chirurgie urgente :
• Arrêt du traitement par AVK.
• Vitamine K 5 à 10mg.
• PPSB (Kasakadil®, Kanokad®, Octaplex®) 25 à 50Ui/kg après envoi de l’INR.
• INR de contrôle à H+1 de l’injection (+/- réinjection de PPSB en fonction du résultat).

b. Les HBPM :

Arrêt en préopératoire :

• H-24 si traitement curatif (dernière injection l’avant-veille au soir de l’intervention).
• H-12 si traitement préventif.
  Biologie :
• AntiXa < 0,2 la veille (si > 0,6 refaire le matin du bloc) pour les chirurgies classiques.
• AntiXa < 0,1 la veille pour la neurochirurgie.
• Surveillance du traitement par Enoxaparine (Lovenox®) curatif : antiXa compris entre 0,8 et 1,2 Ui/ml à H4/H6 après la 3ème injection.
• Surveillance du traitement par Tinzaparine (Innohep®) curatif (175Ui/kg en une injection par jour) : antiXa compris entre 0,7 et 0,9 Ui/ml.
  En cas de chirurgie urgente :
• Dosage de l’antiXa.
• Sulfate de protamine si dernière injection d’héparine dans les 12 heures (sinon sulfate de protamine non efficace) : 80% de la dernière dose d’héparine (par exemple 80Ui de protamine pour 100Ui d’héparine).

c. Les HNF :

Arrêt en préopératoire :

• Arrêt H-12 si HNF sous-cutanée curative (dernière injection la veille au soir).
• Arrêt H-4/6 si HNF IVSE curative.
  Biologie :
• AntiXa < 0,2 la veille (si > 0,6 refaire le matin du bloc) pour les chirurgies classiques.
• AntiXa < 0,1 la veille pour la neurochirurgie.
• Surveillance du traitement en SC (Calciparine® 500Ui/kg/24h en 2 injections) : 0,3 à 0,7Ui/ml pour un dosage entre les 2 injections.
• Surveillance du traitement en IVSE (Calciparine® bolus de 50Ui/kg puis 20Ui/kg/h) : 0,3 à 0,7Ui/ml, pour un dosage n’importe quand sur le bras controlatéral.
  En cas de chirurgie urgente :
• Dosage antiXa.
• Sulfate de protamine : dose pour dose d’HNF, injecté la moitié de la dose calculée pour éviter un trop haut risque hémorragique.
• Surveillance régulière de l’antiXa jusqu’à stabilisation.

d. Prophylaxie postopératoire systématique :

Débuter une héparine préventive à H+24 pour les chirurgies du rachis simple et facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse, et à H+48 pour les chirurgies du crâne (accord chirurgien +/- scanner cérébral de contrôle).

2. Les nouveaux anticoagulants oraux

a. Le Dabigatran (Pradaxa®) :
Arrêt en préopératoire : dernière prise à J-6.
Hémostase :

• TCA allongé.
• TP diminué.
• TT allongé.
  Biologie : AntiIIa Pradaxa® < 30ng/ml pour la neurochirurgie (<50ng/ml pour les autres chirurgies).
  Relai préopératoire : pas de relai sauf si très au risque thrombotique (thrombose en cours, FA sur rétrécissement mitral serré…).
  En cas de chirurgie urgente :
• Dosage antiIIa Pradaxa® + TT.
• Praxbind : 2,5g x 1 à 2 injections IV.
• Dialyse.
• Pas de PPSB.

b. Le Rivaroxaban (Xarelto®) :
Arrêt en préopératoire : Dernière prise à J-5 pour la neurochirurgie (J-3 pour les autres).
Hémostase :

• TCA allongé.
• TP diminué.
• TT normal.
• Dosage antiXa Xarelto® < 30ng/ml pour la neurochirurgie (<50ng/ml pour les autres chirurgies).
  Relai préopératoire : pas de relai sauf si très au risque thrombotique (thrombose en cours, FA sur rétrécissement mitral serré…).
  En cas de chirurgie urgente :
• Dosage antiXa Xarelto®.
• PPSB 25-50Ui/kg (attention l’antagonisation au PPSB ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l’hémostase, ni les problèmes hémorragiques).
• FEIBA 30 à 50Ui/kg.

c. L’Apixaban (Eliquis®) :
Arrêt en préopératoire : Dernière prise à J-5 pour la neurochirurgie (J-3 pour les autres).
Hémostase :

• TCA subnormal.
• TP subnormal (environ 60%).
• TT normal.
• Dosage antiXa Eliquis® < 30ng/ml pour la neurochirurgie (<50ng/ml pour les autres chirurgies).
  Relai préopératoire : pas de relai sauf si très au risque thrombotique (thrombose en cours, FA sur rétrécissement mitral serré…).
  En cas de chirurgie urgente :
• Dosage antiXa Xarelto®.
• PPSB 25-50Ui/kg (attention l’antagonisation au PPSB ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l’hémostase, ni les problèmes hémorragiques).
• FEIBA 30 à 50Ui/kg.

d. En postopératoire :
Reprise du traitement par ACO, pas avant 3 à 6 semaines après une neurochirurgie. Si nécessaire, relai par héparine préventive (J2) ou curative (J5), après plusieurs semaines on stoppe l’héparine et on reprend l’ACO comme habituellement (pas de chevauchement des traitements).

3. Les antiagrégants plaquettaires :

a. L’aspirine :
Arrêt en préopératoire : J-5.
Biologie : Multiplate® si accessible.
En cas de chirurgie urgente :

• Transfusion de culots plaquettaires si chirurgie hémorragique : 0,5 à 0,7 x 1011/10kg.
  Reprise en postopératoire : J+5 si possible.

b. Le Clopidogrel (Plavix®) :
Arrêt en préopératoire : J-7.
Biologie : Multiplate® si accessible.
En cas de chirurgie urgente :

• Transfusion de plaquettes double dose par rapport à celles utilisées pour l’aspirine.
  Reprise en postopératoire : J+7 si possible.

c. Le Prasugrel (Effient®) :
Arrêt en préopératoire : J-9.
En cas de chirurgie urgente :
Transfusion de plaquettes double dose par rapport à celles utilisées pour l’aspirine.
Reprise en postopératoire à discuter.

d. Le Ticagrelor (Brilique®) :
Arrêt en préopératoire : J-7.
En cas de chirurgie urgente :

• Si dernière prise inférieure à 24h : transfusion de plaquettes inefficace.
• Si dernière prise supérieure à 24h : transfusion de plaquettes (efficacité partielle).
  Reprise en postopératoire à discuter.

Attention pas de ponction lombaire sous Clopidogrel, Prasugrel ou Ticagrelor.

Références :

https://sfar.org/wp-content/uploads/2019/10/rfe-gestion-des-agents-antiplaquettaires.pdf
https://www.mapar.org/article/1/Communication%20MAPAR/hhbjt6e3/Antiplaquettaires%20et%20p%C3%A9riop%C3%A9ratoire%20=%20nouvelles%20recommandations%20du%2GIHP.pdf
https://www.mapar.org/article/1/Communication%20MAPAR/upow5s4t/Gestion%20p%C3A9ri-op%C3%A9ratoire%20des%20AVK%20 :%20recommandations%202008.pdf
https://www.mapar.org/article/1/Communication%20MAPAR/srwoi6wm/Gestion%20p%C%A9ri-op%C3%A9ratoire%20des%20anticoagulants%20oraux%20directs.pdf