Questions

1. Concernant le pontage carotido-sylvien à haut débit, quelles sont les propositions exactes ?

A. Le taux de morbidité moyen est entre 7 à 10%
B. Le taux de mortalité moyen est de 2%
C. Il a une morbidité inférieure à l’anastomose temporo-sylvienne
D. C’est un traitement adapté pour les patients présentant un syndrome de Moya-Moya
E. Il est toujours adapté pour exclure un anévrisme géant de la circulation antérieure

2. Concernant l’anastomose temporo-sylvienne, quelles sont les propositions exactes ?

A. Le taux de morbidité moyen est d’environ 3,5% chez les patients atteints d’un syndrome de Moya-Moya
B. Le taux de mortalité moyen est d’environ 0,5% chez les patients atteints d’un syndrome de Moya-Moya
C. Elle ne peut être utilisée pour le traitement d’un anévrisme géant de la circulation antérieure
D. Le « cut flow » est considéré comme la capacité en débit que peut fournir une artère après l’avoir libéré du tissu conjonctif qui l’entoure, et après l’avoir coupé à son extrémité distale.
E. Elle peut fournir un haut débit

3. Quels sont les examens pré-thérapeutiques qui permettent d’évaluer le débit nécessaire à apporter pour exclure un anévrisme géant de la circulation antérieure ?

A. Test d’occlusion de l’artère carotide interne
B. Artériographie cérébrale
C. Electro-encéphalogramme
D. Scanner de perfusion
E. Scintigraphie cérébrale avec un test au Diamox
Memento didactique

Introduction

Les anévrysmes géants (≥ 25 mm) ou complexes présentent le plus souvent des calcifications au collet, une paroi athéromateuse rigide, un thrombus partiel intrasacculaire, un collet largement étalé sur une bifurcation ou une trifurcation artérielle [1]. Ces différents paramètres peuvent rendre difficile et même dangereux le traitement sélectif classique (clippage au collet ou coiling/ stent endovasculaire)... D’un autre côté, l’absence de traitement interventionnel expose à un risque de rupture de 40% à 5 ans et de 50% à 5ans pour les anévrismes géants respectivement de la circulation antérieure et de la circulation postérieure [2]. Des complications ischémiques liées à des phénomènes thrombo-emboliques sont également rapportées [3, 4]. Pour exclure un anévrisme géant ou complexe, le pontage carotido-sylvien à haut débit peut être une option thérapeutique efficace, toutefois, cette technique est accompagnée d’une morbidité de 7 à 10% et d’une mortalité de 2% [5, 6]. Cette morbi-mortalité significative est en partie liée à la nécessité de réaliser un clampage transitoire du segment proximal (M1/M2) de l’artère cérébrale moyenne (ACM) pour la réalisation de l’anastomose à haut débit. Le risque ischémique est alors d’autant plus élevé que la durée de ce clampage est longue. De même, l’ischémie post-opératoire précoce en lien avec une thrombose de ce pontage carotido-sylvien n’est pas négligeable. Cela nous a conduit à développer une stratégie thérapeutique comportant une ATS dite de « neuroprotection » dans le cadre d’un pontage à haut débit carotido-sylvien afin d’exclure l’anévrisme géant/complexe carotidien interne ou sylvien avec une morbi/mortalité réduite [7]. Cette ATS de « neuroprotection » est réalisée en début de procédure avant la réalisation du pontage à haut débit carotido-sylvien. Dans notre série comportant 10 patients opérés à l’aide de cette stratégie combinée, aucune ischémie post-opératoire précoce n’a été notée et l’exclusion de l’anévrisme géant/complexe a été obtenue chez tous les patients. Un dossier a attiré notre attention : une patiente porteuse d’un anévrisme géant de l’ACI n’avait pas toléré le test d’occlusion de l’ACI pré-opératoire, et malgré la thrombose précoce de son pontage carotido-sylvien à haut débit elle n’avait pas présenté de déficit neurologique ni de lésion ischémique sur l’IRM post-opératoire. L’hypothèse principale est que l’ATS de « neuroprotection » restée perméable a apporté le débit suffisant et adapté pour suppléer le déficit en débit en lien avec l’occlusion de l’ACI.L’indication d’un pontage carotido-sylvien à haut débit est parfois retenue en excès. Le débit d’une ATS seule peut souvent suffire à exclure un anévrisme géant de l’artère carotide interne (ACI) ou de l’ACM tout en évitant le risque significatif lié à la réalisation d’un pontage carotido-sylvien. Nous proposons une stratégie d’évaluation pré-opératoire et intra-opératoire afin de déterminer le débit « adapté » à occlure une artère porteuse d’un anévrisme géant de l’ACI ou de l’ACM.

Evaluation pré-opératoire du débit

Evaluation anatomique

L’étude rigoureuse du polygone de Willis va évaluer la qualité de la collatéralité artérielle permettant de suppléer le débit sanguin en cas d’occlusion de l’ACI ou du segment M1 de l’ACM. En effet, le diamètre des artères communicantes (antérieure ou postérieure) est un paramètre important à prendre en compte dans l’évaluation de la qualité fonctionnelle de ces vaisseaux. Cependant, l’évaluation du diamètre seul ne suffit pas, une étude concomitante de la perfusion cérébrale doit être réalisée à l’aide de l’angiogramme dynamique.
La qualité des potentiels vaisseaux donneurs est évaluée sur l’angiogramme carotidien externe (artère temporale superficielle, artère occipitale postérieure, artère méningée moyenne…). Le Doppler permet d’évaluer la qualité des veines (saphène interne, ulnaire…) et artères (artère radiale) qui peuvent servir comme greffon pour le pontage carotido-sylvien.
La qualité des troncs supra-aortiques est analysée sur l’angioIRM, l’angioscanner ou l’artériographie conventionnelle. En effet, ces vaisseaux vont servir potentiellement à l’anastomose carotido-sylvienne à haut débit.

Evaluation hémodynamique

Un anévrisme géant va entrainer le plus souvent un amortissement du flux sanguin par un mécanisme de vol vasculaire. Cette situation peut être responsable d’une hypoperfusion et d’une altération de la réserve cérébro-vasculaire localisée sur la circulation en aval de l’anévrisme. Une IRM avec des séquences de perfusion (logiciel NOVA FLOW), un scanner de perfusion, une scintigraphie cérébrale avec un test au DIAMOX peuvent quantifier l’altération de ces 2 paramètres. En cas d’altération sévère de la réserve cérébro-vasculaire et de la perfusion, le pontage carotido-sylvien à haut débit serait dangereux avec un risque important de syndrome de reperfusion et d’hémorragie cataclysmique. Une ATS est donc plus adaptée pour cette situation.
Un test d’occlusion au ballonnet avec des épreuves de stress doit être systématiquement proposé. Il est habituel de retenir une indication de pontage à haut débit carotido-sylvien s’il existe une mauvaise tolérance clinique à l’occlusion carotidienne interne. Lorsque le test d’occlusion est toléré cliniquement mais qu’il existe un retard de perfusion à l’angiogramme dynamique et/ou lorsque le déficit neurologique apparait suite à une hypotension induite, un pontage à « bas débit » (une ATS) suffirait pour suppléer l’interruption du flux sanguin.
L’idéal est de réaliser un test d’occlusion accompagné d’un scanner de perfusion et/ou d’un doppler transcrânien. La combinaison de ces examens permettrait surement de mieux définir le débit nécessaire qui permettrait de suppléer l’occlusion d’une artère carotide interne ou d’un segment M1 de l’ACM. De même, l’angiographie 4D quantitative [8], en cours de développement, permettrait de mieux définir le débit au sein de chaque segment artériel.

L’évaluation pré-opératoire peut être complétée par une évaluation intra-opératoire du déficit en débit. Le but est d’optimiser le choix du vaisseau donneur permettant d’apporter le débit sanguin adapté au sacrifice de l’artère porteuse de l’anévrisme. L’objectif est d’éviter si possible la réalisation d’un pontage carotido-sylvien à « haut débit », associé comme nous l’avons rapporté plus haut, à une morbi-mortalité significative.

Evaluation intra-opératoire du débit

L’évaluation intra-opératoire du débit sanguin est surtout basée sur les mesures réalisées à l’aide d’un Doppler intra-opératoire dans les différentes artères intracrâniennes et extracrâniennes. L’étalonnage du Doppler doit être réalisé au préalable pour obtenir des mesures de débits fiables et reproductibles. Nous avons testé dans notre institution le Doppler que nous utilisons. Au laboratoire (in vitro, in vivo sur animal), nous avons utilisé un dispositif qui génère un débit bien défini et qui peut être modulé dans un circuit contrôlé. Les mesures de débit réalisées à l’aide de notre appareil Doppler sur ce circuit étaient fiables et reproductibles. Au bloc opératoire la mesure du débit par notre appareil Doppler nécessite d’enregistrer le diamètre du vaisseau, ce que nous réalisons à l’aide d’un petit outil gradué (0 à 5 mm). Nous avons mesuré ainsi le débit dans l’artère porteuse et dans les artères efférentes (branches de bifurcation) chez de nombreux patients opérés d’un anévrisme intracrânien. Beaucoup d’études de la littérature ont validé la fiabilité de ces appareils basés sur la technologie ultrasonique [9, 10].
La vidéo-angiographie à la fluorescéine est un autre examen qui permet d’étayer les résultats du Doppler mais de manière seulement qualitative (et semi-quantitative).
Anévrismes géants/complexes de la portion caverneuse et/ou paraclinoïdienne de l’ACI

Pour les anévrismes géants/complexes de la portion caverneuse et/ou supracaverneuse de l’ACI (en amont de la naissance de l’artère communicante postérieure), il est nécessaire de connaitre le débit sanguin de suppléance apporté par l’artère communicante antérieure et par l’artère communicante postérieure en cas d’occlusion de l’artère carotide interne. Une mesure du débit sanguin dans le segment M1 de l’artère cérébrale moyenne doit se faire avant et après l’occlusion transitoire de l’ACI ou commune (abord cervical au préalable). Les paramètres de l’anesthésie (PAM, capnie, température…) doivent rester stables lors de ces mesures. La différence entre les débits sanguins mesurés dans le segment M1 (avant/après) va permettre de déterminer « le déficit en débit » attendu après l’occlusion de l’artère carotide interne. Si le déficit en débit est important, un pontage carotido-sylvien à « haut débit » serait nécessaire. Il sera précédé d’une ATS de « neuroprotection » dans la même procédure.
Toutefois, avant de conclure à cette stratégie « combinée », la capacité de l’artère temporale superficielle doit être définie auparavant. En effet, après dissection chirurgicale, il est fréquent de constater que le diamètre de l’artère temporale superficielle est supérieur à ce que l’on pouvait l’imaginer lors de l’analyse de l’artériographie pré-opératoire. Mis à part le diamètre, la capacité maximale en débit sanguin de l’artère temporale superficielle peut être évaluée à l’aide du « cut flow »[11]. Après dissection complète d’une branche de l’artère temporale superficielle, la résistivité liée au tissu conjonctif qui l’entourait dans le scalp s’annule. Le cut flow est donc le débit sanguin mesuré dans l’artère après l’avoir disséquée et coupée à son extrémité distale. C’est le maximum de débit que peut fournir cette artère.
Si le déficit en débit calculé (avant/ après occlusion de l’ACI) est inférieur au « cut flow », une ATS seule suffirait à suppléer le sacrifice de l’ACI.
Si le déficit en débit calculé est supérieur au « cut flow », une ATS de « neuroprotection » suivie d’un pontage carotido-sylvien à « haut débit » sera nécessaire pour suppléer le sacrifice de l’ACI.
Après la réalisation de l’anastomose, une vérification ultime du débit apporté par l’anastomose doit être faite en fin de procédure avant d’occlure de façon définitive l’ACI.

Anévrismes géant/complexes de la terminaison de l’ACI ou de l’ACM

Pour ces anévrismes, le raisonnement est superposable. La mesure du débit dans l’artère porteuse (M1) et dans les artères efférentes (branches de bifurcation (M2 ou M3…) est nécessaire avant et après occlusion transitoire de l’artère porteuse. De même, la mesure du « cut flow » dans une et/ou les deux branches de l’artère temporale superficielle doit être faite.
Après occlusion transitoire de l’artère porteuse, le déficit en débit peut être calculé dans les artères efférentes. Si le déficit en débit calculé dans chaque artère efférente est inférieur au « cut flow » de chaque branche de l’artère temporale superficielle, une double ATS peut être réalisée avant l’occlusion de l’artère porteuse de l’anévrisme. Une mesure finale du débit après la réalisation de ces anastomoses est recommandée avant d’occlure définitivement le vaisseau porteur de l’anévrisme.
Si le déficit en débit est supérieur au « cut flow » dans l’une des deux artères efférentes, une ATS de « neuroprotection » suivie d’un pontage carotido-sylvien à haut débit sera réalisé sur cette artère efférente et une ATS sur l’autre artère efférente.
Si le déficit en débit est supérieur au « cut flow » dans les deux artères efférentes, une ATS de « neuroprotection » suivie d’un pontage carotido-sylvien à haut débit sera réalisé sur une première artère efférente, une deuxième ATS de neuroprotection sur la deuxième artère éfférente suivie d’une anastomose latéro-latérale (M2-M2 par exemple).
Ce dernier cas est heureusement rare, les anévrismes distaux peuvent être le plus souvent exclus à l’aide d’une ATS seule dans notre expérience. De même, un clippage au collet peut délibérément sacrifier une branche de bifurcation (sur laquelle un pontage est réalisé au préalable) et laisser perméable l’autre branche de bifurcation sur laquelle il n’est pas nécessaire de réaliser un pontage.

Stratégie opératoire

Pour exclure un anévrisme géant/complexe, le remplacement du débit sanguin peut être évalué d’une manière rigoureuse pour éviter la morbi-mortalité significative d’un geste de pontage carotido-sylvien à haut débit. L’installation du patient au bloc opératoire doit permettre d’évaluer la qualité de tous les vaisseaux (donneurs et receveurs) et de prélever les vaisseaux donneurs adaptés au remplacement du débit sanguin après occlusion de l’artère porteuse de l’anévrisme. Comme dans notre institution, nous avons mis au point avec le CHU d’Anvers un traitement combiné (ATS de « neuroprotection » suivie d’un pontage carotido-sylvien à haut débit) afin de diminuer la morbi-mortalité d’un pontage à haut débit et comme nous maitrisons actuellement l’utilisation du Doppler intraopératoire, nous proposons de diminuer encore cette morbi-mortalité en évitant si possible la réalisation d’un pontage carotido-sylvien à haut débit systématique à l’aide de cette stratégie d’évaluation du déficit en débit. Ces procédures d’anastomose extra-intracrânienne et/ou intra-intracrânienne nécessitent le plus souvent une anesthésie générale prolongée. Le travail en équipe, avec plusieurs neurochirurgiens, et la collaboration étroite avec les anesthésistes nous paraissent essentiels pour optimiser la durée du temps opératoire et réduire la morbidité liée à une anesthésie générale prolongée.

Points forts

Un anévrisme géant de la circulation antérieure a un risque de rupture de 40% à 5 ans et risque thromboembolique significatif.

Le pontage carotido-sylvien à haut débit a un taux de morbi-mortalité significativement plus élevé que celui de l’anastomose temporo-sylvienne.

En évaluant rigoureusement le débit nécessaire à fournir pour exclure un anévrisme géant, nous pouvons éviter le recours systématique à un pontage carotido-sylvien à haut débit. La réalisation d’une anastomose temporo-sylvienne seule pourrait suffire dans la plupart des cas.

Incertitudes

L’étalonnage du Doppler doit être réalisé au préalable pour obtenir des mesures de débits fiables et reproductibles. Une courbe d’apprentissage est nécessaire pour une utilisation optimale de l’appareil.

Le Doppler reste une technique « opérateur dépendant ».

Il n’existe pas de preuve suffisante en ce qui concerne la pertinence d’une ATS de protection dans la prise en charge de patients avec un anévrisme géant/complexe pour lequel un pontage carotido-sylvien à haut débit est nécessaire dans la stratégie thérapeutique.

Réponses

1AB 2ABDE 3ABDE

Références annotées

1. Amin-Hanjani S, Du X, Mlinarevich N, Meglio G, Zhao M and Charbel F T 2005 The cut flow index : an intraoperative predictor of the success of extracranial-intracranial bypass for occlusive cerebrovascular disease Neurosurgery 56 75-85 ; discussion 75-85

Cette étude montre que le “cut flow index” est un paramètre prédictif de l’efficacité à long terme d’une anastomose temporo-sylvienne chez les patients présentant un syndrome de Moya-Moya.

2. Aboukais R, Verbraeken B, Leclerc X, Gautier C, Vermandel M, Bricout N, Lejeune J P and Menovsky T 2019 Protective STA-MCA bypass to prevent brain ischemia during high-flow bypass surgery : case series of 10 patients Acta Neurochir (Wien) 161 1207-14

Cette étude a montré qu’une ATS pourrait jouer un rôle de protection dans la prise en charge des patients avec un anévrisme géant complexe pour lequel un pontage carotido-sylvien à haut débit est nécessaire dans la stratégie thérapeutique. Sur 10 patients opérés, aucune lésion ischémique dans le territoire sylvien n’a été notée en période post-opératoire. De même, l’ATS a permis de suppléer seule le débit sanguin cérébral chez un patient qui a eu une thrombose précoce de son pontage carotido-sylvien à haut débit.

Références

[1] dos Santos M L, Spotti A R, dos Santos R M, Borges M A, Ferrari A F, Colli B O and Tognola W A 2013 Giant intracranial aneurysms : morphology and clinical presentation Neurosurg Rev 36 117-22 ; discussion 22
[2] Lonjon M, Pennes F, Sedat J and Bataille B 2015 Epidemiology, genetic, natural history and clinical presentation of giant cerebral aneurysms Neurochirurgie 61 361-5
[3] Ferracci F X, Gilard V, Cebula H, Magne N, Lejeune J P, Langlois O and Proust F 2017 Growth of giant intracranial aneurysms : An aneurysmal wall disorder ? Neurochirurgie 63 6-12
[4] Spetzler R F, Riina H A and Lemole G M, Jr. 2001 Giant aneurysms Neurosurgery 49 902-8
[5] Bulsara K R, Patel T and Fukushima T 2008 Cerebral bypass surgery for skull base lesions : technical notes incorporating lessons learned over two decades Neurosurg Focus 24 E11
[6] Sekhar L N, Natarajan S K, Ellenbogen R G and Ghodke B 2008 Cerebral revascularization for ischemia, aneurysms, and cranial base tumors Neurosurgery 62 1373-408 ; discussion 408-10
[7] Aboukais R, Verbraeken B, Leclerc X, Gautier C, Vermandel M, Bricout N, Lejeune J P and Menovsky T 2019 Protective STA-MCA bypass to prevent brain ischemia during high-flow bypass surgery : case series of 10 patients Acta Neurochir (Wien) 161 1207-14
[8] Shellikeri S, Bai H, Setser R M, Hurst R W and Cahill A M 2020 Association of intracranial arteriovenous malformation embolization with more rapid rate of perfusion in the peri-nidal region on color-coded quantitative digital subtraction angiography J Neurointerv Surg 12 902-5
[9] Lundell A, Bergqvist D, Mattsson E and Nilsson B 1993 Volume blood flow measurements with a transit time flowmeter : an in vivo and in vitro variability and validation study Clin Physiol 13 547-57
[10] Charbel F T, Hoffman W E, Misra M, Hannigan K and Ausman J I 1998 Role of a perivascular ultrasonic micro-flow probe in aneurysm surgery Neurol Med Chir (Tokyo) 38 Suppl 35-8
[11] Amin-Hanjani S, Du X, Mlinarevich N, Meglio G, Zhao M and Charbel F T 2005 The cut flow index : an intraoperative predictor of the success of extracranial-intracranial bypass for occlusive cerebrovascular disease Neurosurgery 56 75-85 ; discussion 75-85