1/ Concernant cette vue postérieure du plancher du 4ème ventricule, indiquez la (ou les) réponse(s) exacte.

A. La légende A correspond à l’éminence ronde
B. La légende B correspond à la fovéa supérieure
C. La légende C correspond aux stries acoustiques
D. La légende A correspond au soulèvement du plancher par les noyaux des nerfs crâniens VI et VII
E. La légende D correspond à l’obex
Réponses BCE

2/ Concernant cette vue schématique de la fissure cérébello-médullaire (vermis récliné vers le haut), veuillez indiquer la (les) proposition(s) exacte(s) :
A. La légende A correspond à la toile choroïdienne
B. La légende A correspond au voile médullaire supérieur
C. La légende C correspond à l’obex
D. La légende D correspond au pédoncule cérébelleux inférieur
E. Aucune des propositions précédentes n’est exacte.
Réponse AD

3/ Sur cette vue chirurgicale (voie télo-vélaire), après dissection de la fissure cérébello-médullaire, indiquez la (ou les) réponse(s) exacte.
A. La légende A correspond à la tonsille cérébelleuse
B. La légende B correspond à la toile choroïdienne
C. La légende C correspond à l’artère vertébrale dans son segment V4
D. La légende D correspond au troisième ventricule
E. Aucune des propositions précédentes n’est exacte.
Réponse AB

4/ Concernant ces données d’ anatomie chirurgicale, indiquez la (ou les) réponse(s) exacte.

A. Le plancher du quatrième ventricule porte les noyaux des nerfs crâniens. Son intégrité doit être respectée.
B. La dissection des PICA est une étape clé dans la voie télo-vélaire.
C. Le récessus latéral du quatrième ventricule s’aborde préférentiellement par tonsillectomie et section du pédoncule cérébelleux inférieur
D. Le voile médullaire inférieur est un cordon de substance blanche sectionnable sans conséquence clinique
E. La traction du cervelet vers le haut peut entrainer une lésion du noyau vestibulaire, noyaux gris profond de l’hémisphère cérébelleux.
Réponses ABD

Introduction
Le IVème ventricule (V4) est une dilatation du canal épendymaire comprise entre la moelle allongée et le pont en avant, le cervelet en arrière. Cette cavité rhombencéphalique, est recouverte en arrière par le cervelet d’origine métencéphalique et communique en haut avec l’aqueduc du mésencéphale, puis en bas avec les citernes, notamment la citerne cérebello-spinale, à travers la toile choroïdienne du 4ème ventricule. Cette disposition anatomique d’origine embryologique permet d’expliquer l’abord du V4 par voies sous tonsillaire et télovélaire, en respectant l’intégrité du cervelet.

Morphologie de la face postérieure du tronc cérébral et du IVème ventricule
Le 4ème ventricule est une dilatation unique et médiane de la cavité épendymaire. Situé entre la face postérieure du tronc cérébral en avant, et le cervelet en arrière. Il se poursuit vers le bas par le canal épendymaire de la moelle spinal et vers le haut, avec l’aqueduc du mésencéphale permet de faire la jonction entre le 3ème ventricule et ce 4ème ventricule.

Il a une forme de pyramide avec pour base un plancher et un toit. Latéralement, il est bordé par les pédoncules cérébelleux. Ce 4ème ventricule est un véritable carrefour qui permet la communication du LCR entre les ventricules et les espaces sous-arachnoïdien. C’est le cœur de la dynamique de circulation du LCR.

Le plancher est de forme losangique à grand axe vertical qui correspond au sillon médian auquel se trouve des reliefs et des dépressions qui répondent à des noyaux de nerfs crâniens. On peut séparer ce losange en 2 triangles au niveau des stries médullaires (stries acoustiques). Un triangle pontique et un triangle en regard de la moelle allongée. On l’appelle le triangle médullaire .

On décrit 4 angles au niveau du tronc cérébral :
– Un angle supérieur qui s’ouvre sur l’aqueduc du mésencéphale.
– Un angle inférieur marqué par un petit cul-de-sac dans laquelle on trouve au fond de ce dernier le canal épendymaire. Cet angle est renforcé en arrière par l’obex, tendu entre les deux pédoncules cérébelleux inférieurs.

– Enfin, deux angles latéraux qui correspondent aux récessus latéraux, qui sont orientés en dehors puis en avant pour s’aboucher dans l’angle ponto-cérébelleux par les récessus latéraux (ancien trous de Luschka).

Le toit du 4ème ventricule est recouvert par le cervelet. On peut le diviser en deux parties : supérieur, s’attachant sur les pédoncules cérébelleux supérieurs, et inférieur, s’attachant sur les pédoncules cérébelleux inférieurs.

Le toit supérieur est formé d’une lame de substance blanche que l’on nomme le voile médullaire supérieur (anciennement appelée valvule de Vieussens). IL est tendu entre les pédoncules cérébelleux supérieurs et qui plonge dans le cervelet.

Sur ce voile médullaire supérieur repose la lingula du cervelet.

Son sommet supérieur, est relié à la plaque colliculaire par le frein médullaire, où l’on peut observer de chaque côté de ce frein l’origine apparente des nerfs trochléaires (IV).

Le toit inférieur est formé de deux parties. La première correspond au voile médullaire inférieur qui réunit les deux flocculus avec le nodule qui correspond à l’extrémité antérieure du vermis inférieur. Cette réunion forme le lobe flocculo-nodulaire qui s’agit d’une entité fonctionnelle du cervelet.

La deuxième partie, en dessous de cette bande de voile médullaire inférieur, on retrouve uniquement de l’épithélium épendymaire qui correspond à la membrane obturatrice (membrana tectoria).

Elle est en relation avec la toile choroïdienne inférieure de laquelle, émanent les deux plexus choroïdes du quatrième ventricule qui s’invaginent sous l’épendyme et qui ont une orientation d’abord verticale de part et d’autre de la ligne médiale, puis qui s’orientent latéralement pour sortir par les ouvertures latérales.

Enfin au sein de cette membrane obturatrice, se trouve le trou médian (trou de Magendie) qui permet le passage du LCR du 4ème ventricule aux espaces sous-arachnoïdiens par l’intermédiaire de la citerne cérébellomédullaire

Anatomie chirurgicale
Pendant de nombreuses années, la voie d’abord du quatrième ventricule a été la plus directe : trans-vermienne en sectionnant le vermis inférieur en deux, section à l’origine de troubles neurologiques cognitifs. La voie télovélaire a l’avantage d’utiliser au mieux l’anatomie en respectant le cervelet.

L’ouverture de la toile choroïdienne est dans la plupart des cas suffisante pour exposer correctement le quatrième ventricule sans sectionner le vermis. Le voile médullaire inférieur qui a l’épaisseur du papier à cigarette peut aussi être ouvert, de manière uni- voire bilatérale, si le jour obtenu n’est pas suffisant.

L’ouverture de la toile choroïdienne donne accès à la totalité du plancher et à l’ensemble de la cavité à l’exception du fastigium, du recessus supéro-latéral et de la partie supérieure du toit. L’ouverture du voile médullaire inférieur autorise l’accès à la partie supérieure du toit. Si l’on ouvre la toile plus latéralement vers l’angle latéral (Luschka), on visualise alors la surface des pédoncules cérébelleux qui bordent le récessus latéral.
Il n’a jamais été rapporté dans la littérature de troubles neurologiques après ouverture de la toile choroïdienne et du voile médullaire. Par contre d’autre structures peuvent être lésées, comme le noyau dentelé qui est situé juste au-dessus du pôle supérieur de la tonsille autour du récessus supérolatéral à côté de l’insertion latérale du voile médullaire inférieur.

La PICA peut être aussi lésée lors de voies télo-velaires dans son segment ascendant sur le voile médullaire inférieur, c’est à dire après l’émergence des perforantes destinées au tronc cérébral, ce qui explique l’absence de syndrome alterne ou de wallenberg, mais un syndrome qui évoque une labyrintite en associant nausées, vomissements, instabilité, vertiges rotatoires et nystagmus.

Conclusion
Connaitre cette anatomie est indispensable pour comprendre et réaliser les chirurgies des tumeurs du quatrième ventricule.

Pour en savoir plus sur l’anatomie, des cours sont disponibles sur AKIVI.fr