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Formation initiale

Hémorragie cérébrale

Le terme d’hémorragie intracérébrale spontanée désigne une hémorragie qui, à l’évidence, n’est pas secondaire à un trauma crânien, une rupture de malformation vasculaire, une tumeur, un traitement anticoagulant. L’hypertension artérielle et l’éthylisme chronique sont les deux causes principales. L’hémorragie cérébrale représente 10 à 15% des accidents vasculaires cérébraux. La mortalité de l’affection reste encore élevée et proche de 40%. Le traitement de l’hémorragie cérébrale est d’abord et avant tout médical. L’indication d’un traitement neurochirurgical est rare, et ne concerne que les hématomes.

Physiopathologie et étiologie


On parle d’hématome lorsque le diamètre de l’hémorragie est supérieur à 3cm (plus de 20ml en volume). Une hypertension intracrânienne peut alors se développer. Lorsque l’hémorragie est importante, elle peut se répandre dans le ventricule cérébral adjacent (inondation ventriculaire). Une hémorragie intracérébrale de plus de 85ml de volume est en général fatale.

L’origine de l’affection est principalement une hypertension artérielle chronique (67% des cas) associée ou non à un éthylisme chronique. Une microangiopathie se développe et fragilise la paroi des artérioles perforantes destinées aux noyaux gris centraux, aux noyaux dentelés du cervelet et au tronc cérébral. Ces branches perforantes de l’artère cérébrale moyenne ou du tronc basilaire sont ainsi à la source de l’hémorragie. Ceci explique la localisation caractéristique de l’hémorragie cérébrale spontanée au niveau du thalamus, du putamen, et de la capsule interne, du tronc cérébral et du cervelet. Parfois l’hémorragie touche le cortex cérébral, ou peut envahir tout un lobe cérébral. Les hémorragies des noyaux gris centraux en relation avec une hypertension artérielle sont les plus fréquentes (85%), par rapport à celles du cervelet et du tronc cérébral (respectivement 10% et 5%). Ce foyer hémorragique se situe dans une zone fonctionnelle stratégique expliquant l’importance du déficit neurologique révélateur (hémiplégie motrice et sensitive proportionnelle, syndrome cérébelleux, coma hémiplégique).
Les autres étiologies sont plus rares comme l’angiopathie amyloïde qui se traduit par des hémorragies récidivantes, les hémopathies avec troubles de la coagulation, une thrombophlébite cérébrale avec un infarctus hémorragique, un ramollissement cérébral hémorragique. Ces hémorragies sont plus volontiers corticales ou lobaires.

Le diagnostic d’hémorragie intracérébrale


Le scanner cérébral est l’examen nécessaire et suffisant pour le diagnostic positif d’une hémorragie cérébrale. Une hyperdensité montre à l’évidence le site et le volume de l’hémorragie. L’IRM et en complément, l’angiographie cérébrale sont indiquées pour rechercher une cause de l’hémorragie autre que l’hypertension artérielle (exemple : la thrombophlébite cérébrale). Après 65 ans, en présence d’une hémorragie des noyaux gris centraux, et d’une hypertension artérielle, on considère inutile la pratique d’une angiographie cérébrale à la recherche d’une malformation vasculaire. A l’inverse, l’angiographie cérébrale est recommandée avant 55 ans et surtout si l’hémorragie est corticale, et l’hypertension artérielle absente.


Evolution d’une hémorragie intracérébrale


A la phase initiale, il est démontré que l’hémorragie peut progresser encore de 10 à 20% au cours des 48 premières heures, ce qui peut provoquer une aggravation secondaire du déficit neurologique. Par la suite, une hémolyse diminue la densité puis le volume de l’hémorragie de sa périphérie vers son centre. Cette évolution peut être suivie au scanner : une hypodensité remplace l’hyperdensité initiale.

Le Traitement


Le traitement de l’hémorragie cérébrale spontanée est d’abord médical. A la phase initiale, il concerne la correction prudente et progressive de l’hypertension artérielle, le contrôle de la glycémie, et la prévention des complications de décubitus. Paradoxalement, un traitement anticoagulant préventif doit être prescrit. Une rééducation précoce même passive est indiquée. Le traitement d’une hémorragie cérébrale peut être neurochirurgical lorsque l’hématome est volumineux et compressif. Son ablation se fait par craniotomie avec aspiration des caillots et hémostase. Une décompression peut être seulement nécessaire et se pratique par voie endoscopique ou par ponction stéréotaxique sous contrôle d’un scanner. Les indications neurochirurgicales sont rares et leur bénéfices très discutées. La récupération neurologique dépend de la localisation et du volume de l’hémorragie initiale qui a dilacéré le parenchyme nerveux. Plus l’hémorragie est petite et plus grandes sont les chances de récupération après rééducation.

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