Questions

1. Quelle est la localisation anévrismale la plus à risque hémorragique ? :
A. Artère communicante antérieure (Acom)
B. Artère carotide interne
C. Artère cérébrale moyenne
D. Artère communicante postérieure (Pcom)
E. Artère basilaire

2. Dans quelle proportion les deux segments A1 sont ils symétriques :
A. 20%
B. 45%
C. 70%
D. 85%
E. 100%

3. Quelle(s) est(sont) la(es) particularité(s) anatomique(s) décisive(s) pour l’abord d’un anévrisme de l’artère communicante antérieure ?
A. Projection du dôme anévrismal
B. Dominance du segment A1
C. Largeur du collet
D. Plan des deux segments A2
E. Hémisphère dominant

4. Quelle(s) est(sont) la(es) projection(s) d’un anévrisme de l’artère communicante antérieure la(es) plus compliquée(s) à clipper ?
A. Supérieure
B. Postérieure
C. Inférieure
D. Antérieure
E. mixte

5. D’où émergent les perforantes sur l’artère communicante antérieure à appréhender lors du traitement d’un anévrisme :
A. Face supérieure
B. Face antérieure
C. Face postérieure
D. Jonction A1A2
E. Face inférieure

Memento didactique

La dissection d’un anévrisme quelque soit sa localisation requiert une évaluation préalable de son aptitude à surmonter les difficultés opératoires éventuelles ainsi qu’une analyse morphologique préopératoire rigoureuse pour préparer la technique et le côté de l’abord, l’inclinaison de la tête et l’exposition adéquate, avec pour objectifs le contrôle proximal et la compréhension de la projection du sac et des branches à préserver (Chapitre générique de L. Troude - 3.1.2.Traitement chirurgical).
La reconstruction 3D de l’angioscanner est utile et une analyse de l’imagerie avec le radiologue sur sa console permet de planifier l’application finale du clip et par voie de conséquence la contrainte d’exposition (corridor et le champs opératoires) offert par l’approche chirurgicale pour avoir le meilleur axe optique. La connaissance des voies d’abord principales de la base du crâne est requise pour adapter l’exposition à la complexité de l’anévrisme [1] [2]. La stratégie du clipping est affinée lors de l‘exposition du collet et du sac, de sa morphologie et son volume. Quelques règles aident à la réalisation de l’exclusion microchirurgicale :

• Craniotomie ptérionale est adaptée pour la plupart des anévrismes de l’AcomA et sylviens mais l’abord orbitozygomatique peut être utilisé en cas de gros anévrisme ou d’anévrisme géant pour favoriser une meilleure exposition et garantir le contrôle proximal [4].
• Détente cérébrale dans l‘abord des anévrismes rompus par les moyens suivants : i) profondeur de l’anesthésie ; ii) médicaments osmotiques ; iii) surélévation de la tête ; iv) vidange de la citerne arachnoïdienne carotido-optique, et/ou DVE, et/ou ouverture de la lamina terminalis ; v) résection ciblée, précautionneuse et partielle d’un éventuel hématome intracérébral. Il faut respecter le caillot à proximité de la localisation estimée la fissure anévrismale [4] avant analyse et sécurisation de l’anévrisme et/ou clipping temporaire proximal.
  Vidéo : Anévrysmes intra-craniens. Principales voies d’abord. Détente cérébrale. G. Penchet, 2017.
• Sacrifice veineux doit être évité pour ne pas risquer des complications œdémateuses ou hémorragiques.
  Vidéo : Le sacrifice veineux en neurochirurgie. Thierry Civit, 2016.
• Protecteur cérébral à éviter ou d’utilisation intermittente (à mobiliser toutes les 3-5 min.) car les dommages causés sur la microcirculation locale ou régionale ne sont pas négligeables. L’écartement peut aussi entrainer une rupture précoce de l’anévrisme alors que le contrôle proximal n’est pas obtenu [3]. Toutefois au début de son expérience, il est conseiller de préparer un écarteur à proximité du crâne en cas de besoin en urgence.
• Dissection du sac anévrismal, au moins 3 parois de l’anévrisme doivent avoir été identifiées avant d’appliquer le clip.
• Application du clip, si le collet présente un diamètre inférieur à celui du vaisseau porteur, il n’y a pas de précaution à choisir le sens d’application du clip. En revanche, si le collet est plus large que le vaisseau porteur, une application dans le sens de la bifurcation sera choisie. Vidéo : Prise en charge du clipping anévrismal. Thierry Civit, 2017
  Vidéo : Traitement chirurgical : Dissection et exclusion par clip. Jean-Paul Lejeune, 2016.
• Rupture prématurée du sac anévrismal, impose de conserver son sang-froid pour analyser la situation et prendre les bonnes décisions. En cas de rupture, tenter de comprimer le point de rupture avec des cotons est à éviter au risque de refouler le sang vers la citerne ou le cerveau mais l’aspiration avec une ou deux canules (l’assistant peut prendre une deuxième canule d’aspiration) de taille adaptée est bien plus utile et permet d’organiser ses gestes pour contrôler le saignement.

1. Bifurcation majeure de l’artère cérébrale moyenne.
Les anévrismes de cette topographie représentent 20% des localisations anévrismales et 85% siègent sur la bifurcation majeure de l’artère cérébrale moyenne (ACM)

a) Particularités anatomiques
En amont de cette la bifurcation majeure en regard du limen insulae, est décrit le segment M1 d’où partent sur sa face supérieure les artères thalamostriées destinées aux noyaux gris centraux et de sa face inférieure, une artère temporale antérieure [4]. En aval, la bifurcation majeure donne une artère insulaire supérieure et inférieure, segment M2, qui distribuent différentes artères corticales qualifiées de M3 (operculaire) et M4 (corticale). Les anévrismes sont situés pour 10% en amont sur le segment M1 et 5% en aval sur les segments M2, M3 ou M4.
L’analyse de la longueur du segment M1, du rapport anatomique du collet anévrismal avec les artères perforantes thalamostriées et les artères insulaires sont indispensables avant toute approche (cf. figure 1).

b) Particularités chirurgicales
La principale voie d’abord est la voie temporo-ptérionale ou l’abord latéral supraorbitaire [5] dont l’exposition doit être en général plus marquée en frontal qu’en temporal pour entreprendre la dissection de la vallée sylvienne mais qui doit être adaptée au volume du sac anévrismal, sa situation sur le polygone de Willis et le contexte de la chirurgie (anévrisme rompu ou non rompu). Si l’anévrisme est très proximal, c’est-à-dire implanté sur un segment M1 court ou qu’il est très volumineux et qu’il masque par conséquent le segment M1, il est préférable d’aborder la carotide et de remonter sur la vallée sylvienne de sa région proximale à sa région distale.
Vidéo : Anévrysmes intra-craniens. Principales voies d’abord. Détente cérébrale. G. Penchet 2016.
De même les veines sylviennes doivent être rigoureusement respectées pour éviter l’œdème postopératoire. Ainsi la dissection de la vallée doit être suffisante pour manipuler l’anévrisme et les branches mais ne doit pas être étendue sur toute sa longueur.
Il faut dégager le segment M1 proximal au collet et les deux branches M2 pour bien libérer l’anévrisme sans risquer de les compromettre (cf. figure 2).

Les artères perforantes accolées sur la face dorsale du sac anévrismal doivent être identifiées et respectées.
Certains anévrismes dont l’implantation est large peuvent être clippés « en barrette ». L’aspiration du sac après clip temporaire sur M1 peut faciliter la mise en place du clip en cas de gros anévrisme.
Vidéo : Traitement chirurgical : Dissection et exclusion par clip. Jean-Paul Lejeune, 2016.

2. Artère communicante antérieure
Les anévrismes de l’artère communicante antérieure (AcomA) sont les plus fréquents et représentent 30 à 40 % des anévrismes. Les variantes anatomiques très fréquentes requièrent une analyse rigoureuse de l’artériographie. Dans 55% des cas l’anévrisme est implanté à la jonction A1- artère communicante antérieure. Dans 18% des cas, il est implanté sur une communicante antérieure de façon symétrique.

a) Particularités anatomiques
L’AcomA unit les 2 artères cérébrales antérieures à l’union de leurs segments A1 et A2. Cette artère de petite dimension, de localisation profonde présente des rapports avec des structures opto-chiasmatiques, hypothalamiques, diencéphaliques, lobes frontaux et corps calleux. En outre, de nombreuses perforantes destinées à ces différentes structures en naîssent ou au voisinage immédiat.
La direction du sac par rapport aux segments A2 est très importante. Dans 30% des cas il est parallèle aux branches A2, dans 25% il se dirige vers le haut et l’avant, dans 13% en bas et en avant vers le chiasma, dans 10% vers l’arrière et le bas. Il est sinon très complexe avec un collet mal individualisable. L’artère de Heubner doit bien être identifiée à la jonction A1 A2 (figure 3).

b) Particularités chirurgicales
La plupart du temps l’abord est ptérional (http://surgicalneurologyint.com/videogallery/lso-right-side), certains préfèrent parfois l’abord interhémisphérique (http://surgicalneurologyint.com/videogallery/anterior-interhemispheric-approach/.)), avec un volet frontal uni ou bilatéral pour les anévrismes complexes de l’AcomA ou de A2 (1-4) ou sous frontal antérieur. Plusieurs facteurs participent au choix du coté pour aborder le complexe de l’AcomA : l’asymétrie de la partie antérieure du cercle de Willis pilier dominant pour le contrôle proximal mais aussi l’hémisphère dominant, la latéralisation du patient, la présence d’un hématome, l’anticipation du meilleur axe optique de visualisation lors de l’application du clip.
Vidéo : Anévrismes de la communicante antérieure et péricalleux. Techniques chirurgicales spécifique. Isabelle Pelissou-Guyotat, 2017.
Le repérage de la cérébrale antérieure dans son segment A1 proximal est assez aisé mais peut être facilité par une petite aspiration sous piale de gyrus rectus homolatéral à l’abord, souvent indispensable pour poursuivre la dissection de l’ensemble du segment et éviter la traction exagérée du lobe frontal. L’artère de Heubner doit être repérée.

• En cas de projection antérieure ou inférieure du sac : Il est préférable de disséquer dans l’ordre le segment A1 puis A2 homolatéral puis A2 controlatéral et A1 masqué par le sac qui peut être vérifié après clippage.
• En cas de projection supérieure : il est préférable de disséquer A1 homolatéral, A1 controlatéral ou A2 homolatéral et A2 controlatéral (masqué par le sac). Il faut être prudent aux origines des deux segments A2 accolés au collet.
• En cas de projection postérieure ou inférieure : la dissection porte sur A1 homolatéral puis A2 homolatéral et A1 et A2 controlatéral.
  La mise en place du clip doit être envisagée après avoir repéré les 4 axes vasculaires, Heubner et la position de l’artère communicante antérieure par rapport aux perforantes postérieures (figure 4).

  

Des clips fenêtrés sont parfois nécessaires pour les anévrismes à développement supérieur pour préserver l’axe A1A2 du côté de l’abord.
Pour les anévrismes complexes plusieurs clips sont souvent nécessaires mais le trapping de la communicante antérieure doit être évité dans la mesure du possible pour ne pas sacrifier les perforantes.

3. Artère péricalleuse

a) Particularités anatomiques
Ils représentent environ 5% des anévrismes intracrâniens. L’artère cérébrale antérieure est divisée en 4 segments, l’artère péricalleuse suivant le toit du corps calleux alors que l’artère calloso-marginale suit le gyrus cingulaire parallèlement. Les artères péricalleuses et calloso-marginales sont de gros calibre, la péricalleuse étant plus grosse.
L’anatomie des branches de l’artère cérébrale antérieure est très variable et ne fournit donc pas un guide anatomique précis pendant la dissection de la fissure interhémisphérique.

b) Particularités chirurgicales
Les anévrismes des artères péricalleuses et de A2 impliquent la réalisation d’autres voies d’abord telles que la voie interhémisphérique. Ceux qui sont implantés sur A2 ne permettent pas un contrôle proximal aisé et requièrent un abord interhémisphérique parallèle à l’étage antérieur. La neuronaviguation peut aider pour optimiser le positionnement du volet osseux.
Il faut ouvrir largement la scissure interhémisphérique d’arrière en avant vers l’anévrisme en réalisant un volet bifrontal sur le sinus longitudinal supérieur, en rabattant la dure-mère sur le sinus et en respectant les veines en pont corticodurales.
La dissection sous durale est suivie par la dissection sous arachnoïdienne entre les bords libres de la faux et le corps calleux.
Vidéo : Anévrismes de la communicante antérieure et péricalleux. Techniques chirurgicales spécifique. Isabelle Pelissou-Guyotat, 2017.
La coloration blanche du corps calleux indique l’arrivée au plan des artères péricalleuses.
La progression de la région distale vers la région proximale est rarement dangereuse en cas d’anévrisme non rompu mais peut l’être en cas de rupture. Une fois le plan de dissection entre les lobes frontaux établi, la dissection doit se poursuivre antérieurement pour le contrôle proximal.
Les anévrismes sur A2 requièrent un abord très antérieur le long du plancher de l’étage antérieure, ceux de A3 et A4 sont plus accessibles.
Il faut donc adapter l’extension de la tête en fonction de l’orientation de l’abord.

4. Face postérieure de l’artère carotide interne
a) Particularités anatomiques
Les anévrismes de la paroi postérieure de la carotide interne représentent 25 % des anévrismes intracrâniens et se situent sur la face postérieure ou postéro externe de la carotide entre l’origine de la communicante postérieure et la choroïdienne antérieure.
La direction du sac est le plus souvent postérieure. Lorsque leur projection est ascendante supérieure, il siège au-dessus de la tente alors que lorsqu’elle est descendante, il est masqué par la tente du cervelet (Figure 6).

La position, le trajet et la fonction de l’artère communicante postérieure doivent être rigoureusement évalués avant la chirurgie ainsi que la position des petites perforantes à destinée centrale.
La longueur du segment intracrânien de l’artère carotide interne est un point important car la possibilité d’un clampage temporaire d’amont doit être évalué. Si ce segment est court, il faut parfois envisager de contrôler la carotide au cou.

b) Particularités chirurgicales
L’approche des anévrismes de la face postérieure externe de la carotide interne nécessite d’abord l’ouverture de la citerne carotidienne en débutant par le versant interne et dorsal pour rester à distance de l’anévrisme, entre la carotide et le nerf optique. Puis la dissection peut se poursuivre vers le versant externe sous l’apophyse clinoïde antérieure. Ce temps est plus facile quand le segment intracrânien de la carotide est long. En cas de segment court, le fraisage à la fraise diamantée de la clinoïde peut être nécessaire.
Vidéo : Anévrysmes de la terminaison carotidienne. Aspects techniques. Klaus Mourier, 2017.
La poursuite de la dissection se fait par l’ouverture de la vallée sylvienne en prenant soin de ne pas tracter le lobe temporal au risque d’entrainer la rupture du sac par l’arrachement des adhérences.
Le repérage de la communicante postérieure et de l’artère choroïdienne antérieure est un point fondamental de la dissection. Le collet est repéré en suivant la face postérieure de la carotide avec en dedans ou juste avant l’artère choroïdienne antérieure. L’identification de l’artère communicante postérieure est souvent plus difficile.
Il faut bien repérer le nerf oculomoteur commun que l’on trouve souvent sous le sac.
Un clip droit est souvent suffisant et la longueur du clip doit bien être évalué pour exclure complètement l’anévrisme et ne pas traumatiser le nerf.
Une dissection soigneuse de la carotide et ses branches sont absolument nécessaires pour éviter une déchirure du collet qui est catastrophique dans cette localisation où le contrôle proximal est particulièrement complexe.

5. Bifurcation de l’artère carotide interne
a) Particularités anatomiques
Les anévrismes de cette localisation sont plus rares car ils représentent 3 à 8%.
Leur particularité est l’implantation de leur collet à la fourche de division et leur rapport étroit avec les perforantes. On distingue des anévrismes à projection supérieure antérieure et postérieure. La possibilité de suppléance de l’artère cérébrale antérieure doit être bien évaluée par l’artériographie.

b) Particularités chirurgicales
Il faut isoler toutes les branches de la division en isolant l’axe carotidien jusqu’à la bifurcation, la cérébrale antérieure et la cérébrale moyenne.
Un clip droit peut être positionné perpendiculairement en cas de projection supérieure. En cas de projection postérieure, un clip courbe peut être mis en place à la face externe de la bifurcation carotidienne après repérage de la choroidienne antérieure et des perforantes.

Points forts

• L’anévrisme sylvien est l’anévrisme qui reste chirurgical dans la majorité des cas. Les anévrismes péricalleux et de l’Acom sont les autres principales localisations chirurgicales en France.
• Prendre le temps d’exposer la(es) branche(s) pour le contrôle proximal de l’anévrisme.
• Disséquer la vallée sylvienne d’amont en aval en cas d’hémorragie méningée après ouverture de la citerne carotido-optique pour obtenir une détente cérébrale.
• Analyser la dominance du segment A1, l‘axe des segments A2 et les variantes du complexe communicant antérieur pour décider du côté de la voie d’abord.
• Le plan des deux segments A2 est important à analyser pour définir le côté de l’abord dans la chirurgie des anévrismes de l’Acom [2].
• Lors de la chirurgie d’un anévrisme péricalleux rompu, dès que le plan de dissection entre les lobes frontaux et que les péricalleuses d’aval ont été repérés en arrière, la dissection doit se poursuivre en avant, en amont de l’anévrisme, pour trouver le contrôle proximal. Intérêt ici d’utiliser la neuronavigation pour bien tailler son volet sur le plan antéro-postérieur.
• Les anévrismes péricalleux proximaux ou implantés sur A2 ne permettent pas un contrôle proximal aisé et requièrent un abord interhémisphérique parallèle à l’étage antérieur [4].
• L’ouverture proximale de la vallée sylvienne et l’aspiration du gyrus rectus homolatéral permettent de limiter la rétraction du lobe frontal dans l’abord d’un anévrisme de l’Acom.
• Utiliser la fonction 3D de l’angioscanner en position opératoire peut aider à se représenter l’anévrisme et ses branches. On peut utiliser aussi la neuronavigation.

Réponses :

1E, 2D, 3ABD, 4B, 5AC

References

1. Suzuki J, Mizoi K, Yoshimoto T. Bifrontal interhemispheric approach to aneurysms of the anterior communicating artery. Journal of neurosurgery. 1986 ;64(2):183-90.
2. Castel JP, Frerebeau P, Lagarrigue J, Moreau JJ. [Neurosurgical treatment of intracranial aneurysms]. Neuro-Chirurgie. 1994 ;40(1):31-66.
3. Lawton MT. Anterior communicating artery aneurysm. In : Publishers TM, editor. Tenets and techiques for clipping2011. p. 95.
4. Suzuki M, Fujisawa H, Ishihara H, Yoneda H, Kato S, Ogawa A. Side selection of pterional approach for anterior communicating artery aneurysms—surgical anatomy and strategy. Acta neurochirurgica. 2008 ;150(1):31-9 ; discussion 9.