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Questions VRAI/FAUX

1) Il est formé des racines L5-S1-S2.

2) Il chemine à la face postérieure de la fesse puis descend verticalement dans la partie postérieure de la cuisse.

3) Il assure l’extension de la jambe sur la cuisse et la flexion de la cuisse sur le tronc.

4) Cliniquement et en cas d’atteinte, l’hypoesthésie concerne les territoires des branches terminales du nerf sciatique, c’est-à-dire à la face latérale de la jambe, territoire du nerf fibulaire et le pied.

5) Certaines fractures, notamment de la diaphyse fémorale, peuvent occasionner une lésion du tronc sciatique.

Données morphologiques

Le nerf sciatique est un nerf mixte. C’est le nerf le plus volumineux du corps humain. Il a un trajet postérieur, de la racine du membre inférieur, sous la fesse, jusqu’au creux poplité où il se divise en deux branches terminales : le nerf tibial et le nerf fibulaire commun. Le tronc du nerf sciatique innerve les muscles de la loge postérieure de la cuisse.

Origine

Le nerf sciatique est la seule branche terminale du plexus sacré. Il est formé des racines L4, L5, S1, S2 et S3 (Figure Sc1). Il est issu du tronc lombo-sacral, formé par les rameaux antérieurs des racines L4 et L5, et des rameaux antérieurs des trois premières racines sacrées (Figure Sc2). Les racines lombaires s’assemblent en avant de l’articulation sacro-iliaque et du muscle piriforme pour les racines sacrées. On retrouvera l’artère glutéale supérieure entre le tronc lombo-sacral et les racines sacrées. À son origine, le nerf sciatique répond en avant aux vaisseaux iliaques internes et à l’uretère.

Trajet

Après la réunion de ses racines, le nerf sciatique sort par la grande échancrure ischiatique, sous le muscle piriforme pour cheminer à la face postérieure de la fesse (Figure Sc3). Puis, il décrit une courbe concave médialement pour descendre verticalement dans la région postérieure de la cuisse, dans son axe médian en haut de la cuisse. Il oblique ensuite médialement plus bas, jusqu’au milieu du creux poplité, où il se divise en ses branches terminales (Figure Sc2).

Il émerge à la fesse, sous la face profonde du muscle piriforme, au-dessus du muscle jumeau supérieur. Il est accompagné du nerf cutané postérieur de la cuisse et du nerf glu-téal postérieur en arrière, du nerf rectal inférieur, du muscle obturateur interne ainsi que du pédicule pudendal interne médialement. Il répond alors médialement (Figure Sc4) à l’artère glutéale inférieure. Celle-ci donne une branche collatérale qui suivra le nerf sciatique et l’artère satellite du nerf sciatique.

Le tronc sciatique chemine alors entre le grand trochanter en dehors et la tubérosité ischiatique en dedans (Figure Sc4).

Le point de repère pour aborder le nerf à la cuisse passe par une ligne verticale que l’on construit en prenant la mi-distance entre la tubérosité de l’ischion et le grand trochanter en haut et le sommet du losange de la fosse poplitée en bas.

Il est recouvert à la fesse par le muscle glutéal supérieur. Dans cette région, le nerf chemine derrière le muscle grand adducteur. Il passe ensuite entre les deux chefs du muscle biceps fémoral avec, en avant, le court chef et en arrière le long (Figure Sc5). Il répond ensuite latéralement aux deux chefs de ce muscle (qui le croisent) et médialement aux muscles semi-tendineux et semi-membraneux. L’artère du nerf sciatique suit le nerf dans son trajet à la cuisse, en se plaçant à sa face postérieure.

Il passe enfin au-dessus de la réunion des muscles gastrocnémiens, dans l’axe médian du creux poplité, où il donne ses branches terminales (Figure Sc5). Dans sa portion terminale, le nerf sciatique est accompagné de l’artère fémorale qui se divise en général quelques centimètres au-dessus de la division du nerf.

Données morphologiques à la fesse

Données morphologiques à la cuisse

Données morphologiques - synthèse

Rapports vasculo-nerveux

À son origine, le nerf sciatique répond en avant à l’artère iliaque interne.

À la fesse, le nerf sciatique répond (Figures Sc3, Sc4) :
- en haut, à l’artère et aux nerfs glutéaux supérieurs, par l’intermédiaire du muscle piriforme ;
- médialement à l’artère glutéale inférieure (ancienne artère ischiatique), qui croise ensuite le nerf sciatique en arrière. À la cuisse, le nerf sciatique est accompagné de l’artère satellite du nerf sciatique, branche de l’artère glutéale inférieure (Figure Sc5).

À sa terminaison, le nerf répond à l’artère poplitée médialement, laquelle passe sous le hiatus de l’adducteur (Figure Sc5).

Branches collatérales

Il décoche notamment de nombreuses branches motrices pour les muscles de la loge postérieure de la cuisse (Figure Sc5) :
- les nerfs supérieur et inférieur du muscle semi-tendineux ;
- le nerf du muscle semi-membraneux, qui le pénètre à sa face latérale ;
- le nerf du muscle grand adducteur ;
- une branche pour chaque chef du muscle biceps fémoral, et, enfin, un nerf articulaire destiné à la face postérieure de l’articulation du genou.

Branches terminales

Au creux poplité, le nerf sciatique se divise en ses deux branches terminales, le nerf tibial médialement et le nerf fi- bulaire commun latéralement (Figure Sc2).

Fonction motrice

Le nerf sciatique innerve les muscles de la loge postérieure de la cuisse : les muscles biceps fémoral, semi-tendineux, semi-membraneux et grand adducteur (Figures Sc7, Sc8). Il assure ainsi la flexion de la jambe sur la cuisse et l’extension de la cuisse sur la fesse.

Par ses branches terminales, il assure l’essentiel des mouvements de propulsion, stabilisation, dorsi-flexion et inclinaisons du pied.

Fonction sensitive

Le nerf sciatique n’a pas de territoire sensitif propre. Ses branches terminales assurent l’innervation cutanée du pied et de la partie latérale de la jambe (Figure Sc8). Ainsi, la crête tibiale représente une limite entre ces territoires cutanés et celui du nerf saphène, dans la partie médiale de la jambe.

Anastomoses

Le nerf sciatique s’anastomose dans sa portion proximale avec le nerf cutané postérieur de la cuisse, dès le début de son trajet extra-pelvien.

Données morphologiques - coupes

Données morphologiques - IRM

Pathologies

Le nerf sciatique est la branche terminale du plexus sacré. Il sort du pelvis entre les muscles pyramidal et jumeau supérieur pour descendre à la face postérieure de la cuisse jusqu’au creux poplité où il se divise en ses deux branches terminales, les nerfs tibial et fibulaire commun (Figure Sc2). Il n’a, à la cuisse, pas de fonction sensitive propre mais innerve les muscles de la loge postérieure de celle-ci (Figures Sc7, Sc8). Il assure la flexion de la jambe sur la cuisse, l’extension de la cuisse sur le tronc et la mobilité du pied.

Étiologie

- Compression : les compressions du nerf sciatique dans le pelvis peuvent être dues à de multiples causes, notamment la grossesse ou une lésion tumorale.
- Section : les lésions tronculaires du nerf sciatique surviennent le plus souvent en dehors du petit bassin. Les complications iatrogènes peuvent se produire lors d’une injection intramusculaire dans la fesse, à proximité du nerf.
- Traction/étirement : en particulier lors d’une luxation postérieure de hanche, ou bien en rapport avec la luxation elle-même, ou en tant que complication iatrogène lors de sa réduction (Figure Sc16).
Les fractures très déplacées de la diaphyse fémorale peuvent occasionner une lésion du tronc sciatique, soit par contorsion directe, soit par étirement (Figure Sc17).

Signes cliniques

Les signes cliniques peuvent faire évoquer une radiculalgie L5 ou S1.
- Signes sensitifs : ils concernent la lésion directe du nerf. L’hypoesthésie concerne les territoires des branches terminales du nerf sciatique, c’est-à-dire à la face latérale de la jambe, territoire du nerf fibulaire et le pied. La douleur naît souvent à la fesse ou au point de compression. Une recrudescence nocturne peut faire évoquer une bursite ischiatique.
- Signes moteurs : ils peuvent concerner les muscles de la jambe innervés par les branches terminales ou ceux innervés directement par le nerf sciatique à la cuisse. Ainsi, on peut constater un déficit de l’ensemble des muscles de la loge postérieure de la cuisse, de la jambe ou même du pied selon le niveau d’atteinte du nerf. L’extension de la cuisse sur le tronc, la flexion de la jambe sur la cuisse et les releveurs du pied peuvent être déficitaires.

Formes cliniques

- Syndrome du muscle piriforme : le muscle piriforme peut entrer en contact avec le nerf cutané postérieur de la cuisse et le nerf sciatique. Le nerf cutané postérieur de la cuisse est le premier atteint et la douleur ne descend souvent que jusqu’à la fosse poplitée.

- Syndrome du muscle obturateur interne : la compression se fait au niveau du passage entre les muscles obturateur interne et piriforme, site où le nerf pudendal peut également être atteint. La douleur peut alors envahir le territoire du nerf pudendal de manière concomitante.

Examen complémentaires

- Une IRM de la zone de compression suspectée peut être très informative, en recherchant une cause extrinsèque qui sera fréquemment retrouvée, après orientation clinique.
- L’électroneuromyogramme objectivera l’atteinte électrophysiologique du nerf.

Traitement

En cas d’absence de processus expansif retrouvé, le premier traitement sera médical, associant une prise en charge de la douleur par kinésithérapie et médicaments antalgiques, puis en ayant éventuellement recours à des injections de corticoïdes. Le recours à la chirurgie est rare.

Réponses

1) Faux - L4-L5-S1-S2-S3.
2) Vrai
3) Faux - c’est le rôle du nerf fémoral qui est décrit ici : flexion de la jambe sur la cuisse et l’extension de la cuisse sur la fesse.
4) Vrai
5) Vrai